处方点评制度及实施细则

处方点评管理办法主要内容一处方点评概述二处方点评管理办法三我院处方点评现状一、处方点评概述2020/3/54处方定义处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。*处方包括医疗机构门诊处方和病区用药医嘱单。2020/3/55中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。部长高强二〇〇七年二月十四日背景及法律依据1、处方点评背景及法律依据2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发《医院处方点评管理规范（试行）》。2020/3/57《处方管理办法》适用范围本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。所有医疗机构及其医师、药师和护理人员预防、保健机构及其相关医师、药师和护理人员社会药店及其药学专业技术人员2020/3/58制定《处方管理办法》目的规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全2020/3/59处方开具与调剂原则医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。2.处方点评的定义与意义处方点评是根据国家相关药事法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施的过程。意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全我院处方调配流程收方不合理处方审方合理处方拒绝调配并记录干预不合理凭发票打印处方调剂书写用法用量核对患者姓名用药交代发药处方存档二、处方点评管理办法1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致2.每张处方限于一名患者的用药3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方书写应当符合下列规则5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明处方书写应当符合下列规则9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名10.除特殊情况外，应当注明临床诊断11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案处方书写应当符合下列规则13.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方书写应当符合下列规则1、处方点评组织管理处方点评领导组处方点评专家组处方点评工作小组1、处方点评组织管理1.医院处方点评工作领导组：医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，由医务部和药学部共同组织实施。2.处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。———提供专业技术咨询1、处方点评组织管理3.处方点评工作小组：药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评具体工作•（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识。•（二）具备中级以上药学专业技术任职资格或药学专业全日制本科在药学岗位工作5年（含）以上或药学专业全日制硕士学历。2、处方点评的实施具体抽样方法和抽样率门急诊抽样率：≥总处方量1‰；每月点评处方绝对数≥100张；病区医嘱单抽样率：≥1%（按出院病历计）每月绝对数≥30份（随机）3、处方点评的内容1是否有用药指征2药物选用是否恰当3用法用量是否正确4联合用药是否恰当5是否重复用药6出现不良反应而未及时处理7中西药的联用是否合理8是否经济9与用药相关检查是否完善4、处方点评依据依据：药典、说明书、指南、教科书、《临床用药须知》、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等5、处方点评的结果合理处方不合理处方1.不规范处方2.用药不适宜处方3.超常处方5.1不合理处方---不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.1不合理处方---不规范处方（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等、书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；5.1不合理处方---不规范处方（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；5.1不合理处方---不规范处方（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长，处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；5.1不合理处方---不规范处方（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。5.2不合理处方---不适宜处方（一）适应症不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。5.3不合理处方---超常处方1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。不合理用药的干预方式事前干预在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。事后干预在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。处方点评工作流程B填写处方点评相关表格E总结并提出下阶段工作计划A不合理用药C向处方者反馈意见D合理用药建议三.我院处方点评情况处方点评内容抽查门诊处方，每月100张门诊成人普通处方；门诊抗菌药物专项处方点评；住院医嘱点评，每月30份病历；每月进行一类切口病历中抗菌药物点评定期进行血液制品、激素等用药的专项点评门急诊处方点评序号处方号处方日期（年月日）年龄（岁）诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1)存在问题（代码）处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方号处方日期（年月日）年龄（岁）诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1)存在问题（代码）注：有＝1无＝0；即为平时审方的“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄查药品，对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断点评内容不合理处方举例开药诊断书写不规范不合理处方举例联合用药不适宜氯化钾缓释片螺内酯片不合理处方举例存在重复用药情况赛庚啶片酮替芬片不合理处方举例溶媒选择不合理，联合用药不合理不合理处方举例无指征用药不合理处方举例处方书写不规范单量未写I类切口抗菌药物点评I类切口：即清洁手术，指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。I类切口抗菌药物应用指征通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（手术时间超过3小时）（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等（4）高龄（＞70岁）或免疫缺陷者等高危人群。抗菌药物应用时间在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。抗菌药物的选择手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松抗菌药物的选择1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为：头孢唑啉。2.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，预防葡萄球菌、链球菌感染——可选用克林霉素预防革兰氏阴性杆菌感染——可选用氨曲南必要时可联合使用。3.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术——可选用万古霉素或去甲万古霉素。抗菌药物的用法用量Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。给药次数：头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。不合理病历举例患者男25岁肱骨内固定取出术手术时间：2014年5月25日10：05～10：55用药目的：预防用药情况：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢孟多酯2g静滴5月25日9：30～5月25日10：00谢谢！