47中药方剂学 考前总结

解表剂凡以解表药为主要组成成分,具有发汗、解肌、透疹等作用,可以解除表证的方剂,统称为解表剂,属于八法中的“汗”法。肌表是入身的藩篱,所以外感六淫伤人,首先出现表证。所谓表证,是指六淫之邪侵入肌表而见发热、恶寒、头痛、身痛、脉浮等一系列症状者,此时邪气轻浅,应用辛散轻宣的药物使邪气从肌表而出,如果失时不治或治不得法,六淫之邪不能及时从外而解,则可内陷而变生他症,故解表剂在外感病的治疗中有非常重要的作用。因此,汗法冠八法之首是寓有深义的。由于外感六淫有寒热之别,入体有虚实之异,故解表剂分为辛温解表、辛凉解表和扶正解表三类,分别适用于表寒证、表热证及虚入外感六淫而致的表证。表寒证可因素体阳盛或素有内热而邪从热化,故辛温解表剂中可配伍适量的清热药;同样辛凉解表剂中亦可配伍适量的辛温药,但是这种寒热配伍必须切合病情,主次分明,否则互相牵制,反失其功,这一点必须结合代表方剂的组方持点具体分析、细心体会,才能真正理解与掌握。扶正解表剂中的扶正药作用为助药力以祛邪,必须适量而用,以防过量恋邪而有碍解表。解表剂除主要用于解除表证外,还可用于治疗:①麻疹初起。解表剂具有宣通肌表作用,可使疹毒由肌表向外透达,故麻疹初起可选解表剂。由于麻疹属于时邪疫毒所致,初起见肺卫风热证,故宜用辛凉解表剂。②水肿初起。解表剂具发散之功,能使水从汗液排泄,又可使肺气宣发肃降,通调水道,小便增多而水肿去。③疮疡肿毒、痢疾、疟疾初起。此类疾病初起多有发热恶寒等表证,使用解表剂一方面解除表证,一方面使邪从外走,里邪出表。总之,不论何病,只要有表证出现,都可选用解表剂。解表剂多用辛散与轻宣之品组方,煎药不宜太久,以兔药性耗散,作用减弱。解表剂宜温服或服后避风寒,增加衣被,以助取汗。解表取汗,以遍身浆策微汗为佳,不可太过与不及,汗出不彻,病邪不解,汗出过多,易耗气伤津甚或亡阳亡阴。若表邪未尽,又出现里证者,应先解表后治里,表里俱急者则表里双解。若病已入里或麻疹已透、疮疡已溃、虚证水肿、吐泻失水等均不宜用解表剂。服解表剂后,禁生冷、油腻之品,以免影响药物的吸收及药效的发挥。7.1辛温解表辛温解表剂,适用干外感风寒表证,临床症见发热恶寒,头项强痛,肢体酸痛,囗不渴,无汗或汗出而仍发热恶风,舌苔薄白,脉浮紧或浮缓,常用药物有麻黄、桂枝、羌活、荆芥、防风、苏叶等。邪在肌表,常致肺失宣降,故常配伍宣肺止咳化痰之品;肺气受阻者常配理气药;风寒夹湿者,常配怯湿药。代表方为麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤等。麻黄汤《伤寒论》组成麻黄去节，三两（9g）桂枝二两（6g）杏仁去皮尖，七十个（6g）甘草炙，一两（3g用法上四味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药煮取二升半,去滓,温服八合,服取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。功用发汗解表,宣肺平喘。主治外感风寒表实证。恶寒发热,头疼身痛,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧。方解本方证病因为外感风寒。风寒束表,营卫首当其冲,寒性收引凝滞，致卫阳被遏,故恶寒。卫气奋起抗邪,邪正交争,故发热。腠理闭塞,故无汗。卫气受邪,营阴郁滞,经脉不通,故头身疼痛。肺主气,合皮毛,外邪束表，毛窍闭塞,肺气不宣,故上逆而咳喘。综上所述,本方证病机为风寒束表,肺失宣降。根据以上病机,治当发汗解表,宣肺平喘。方中麻黄味苦辛性温,入肺与膀胱经,善开揍理,其有发汗解表、宣肺平喘之功,故用以为君。桂枝解肌发表.温经散寒,既可助麻黄发汗解表,又可温经止痛,透营达卫而解除头身疼痛，用为臣药。杏仁降利肺气,与麻黄相配一宣一降.加强止咳平喘之功，为佐药。炙甘草既可缓和麻桂合用之峻烈,使不致汗出太过而耗伤正气,是使药而兼佐药之用。药仅四味,但配伍严谨,组方得当。徐大椿赞曰;“治太阳诸证,无一味不紧切，所以谓之经方。”配伍特点麻黄、桂枝相配,-一发卫气之郁以开腠理,一透营分之郁以和营卫,相须为用,以增强发汗解表之功。证治要点以恶寒、发热,无汗而喘,脉浮紧为证治要点。桂枝汤《伤寒论》组成桂枝三两（9g）芍药三两（9g）甘草炙，二两（6g）生姜三两（9g）大枣十二枚，擘（3枚）用法上五昧,叹咀,以水七升,微火煮取三升,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在考,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、五辛、酒酪、臭恶等物。功用解肌发表,调和营卫。主治外感风寒表虚证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。方解外感风寒表虚证,《伤寒论》渭之太阳中风,证因风寒束表,营卫不和所致。风为阳邪而上行,卫为阳气而主外,同类相召,两阳相并。风邪鼓动卫阳之气外泄,邪正相争,故令头痛、发热而卫强,即《伤寒论》“阳浮热自发”。卫伤则固护津液功能减弱,故令汗出而营弱。其恶风者,卫气不能固表之象也。鼻鸣干呕，乃因肺胃同司肃降,邪扰于卫,肺胃之气不利所致。风寒在表应以辛温发散而解表,但本方证属表虚,腠理不固,故以解肌发表,调和营卫,即祛邪调正兼顾为治。方中桂枝为君,助卫阳,通经络,解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣,益阴敛营,敛固外泄之营阴。桂芍等量合用，一治卫强,一治营弱,散中有收,汗中寓补,使表邪得解,营卫凋和。生姜辛温,即助桂枝辛散表邪,又兼和胃止呕。大枣甘平,意在益气补中,且可滋脾生津。姜、枣相配,是为补脾和胃、调和营卫的常用组合。炙甘草调和药性为使。配伍特点发中有补,散中有收。辛散而不伤阴,酸敛而不碍邪,解表中寓敛汗养阴之意,和营中有调卫散邪之功。证治要点本方以发热,恶风,汗出,脉浮缓为证治要点。7.2辛凉解表辛凉解表剂,适用于外感风热表证。症见发热、有汗、微恶风寒、头痛、口渴、咽痛、咳嗽、舌苔薄白或兼微黄,脉浮数等。常用辛凉解表、轻清宣透的药物,如薄荷、桑叶、菊花、柴胡、牛蒡子、葛根等为主组成的方剂。因其风热为病，首先犯肺,致肺气失宣,同时使津液耗伤,壅结成毒。故此类方剂,每常配清热解毒、宣肺利咽、生津止渴之品,如银花、连翘、桔梗、芦根之类。桑菊饮《温病条辨》组成桑叶二钱五分（7.5g）菊花一钱（3g）杏仁二钱（6g）连翘一钱五分（5g）薄荷八分（2.5g）桔梗二钱（6g）甘草生，八分（2.5g）苇根二钱（6g用法水二杯,煮取一杯,日二服。功用疏风清热,宣肺止咳。主治风温初起。但咳,身热不甚,口微渴,脉浮数。方解本方主治为风温初起。所谓风温是指感受风热病毒所引起的外感热病。温邪上受,首先犯肺,故以咳嗽为主症。受邪轻浅,敌身不甚热,口微渴。病机为风温袭肺,肺失宣降。根据以上病机,治以疏风清热,宣肺止咳。方中桑叶、菊花甘凉清轻,疏散上焦风热,且桑叶善走肺络,能清宣肺热而止咳嗽,同为君药。薄荷协桑、菊以疏散上焦风热;杏仁、桔梗宣肺降气,而止咳嗽,共为臣药。连翘苦辛寒而质轻,清热透表;芦根甘寒,清热生津止渴,共为佐药。甘草调和诸药,与桔梗相配尚能利咽止咳,为使药。证治要点以咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数为证治要点。临床应用及加减变化l)本方主治风温初起,邪在肺卫,以咳嗽为主的风热表证。《温病条辨》称本方为“辛凉轻剂”,言其药轻力薄。若邪甚病重者,可仿原方加减。如“二三日不解,气粗似喘”,是兼气分有热,可加石膏、知母;若“肺中热甚’’,咳嗽较频，可加黄芩,清热止咳;口渴者,加天花粉,清热生津。此外,若肺热咳甚伤络，咳痰夹血者,可加白茅根、藕节、牡丹皮之类凉血止血;若咳痰黄稠,不易咯出者，可加瓜蒌皮、浙贝母之类,清化热痰。2)本方能疏风清热,加决明子、夏枯草加强清解肝经风热之力，可以治疗风热眼疾;加牛蒡子、马勃、玄参、板蓝根、土牛膝,可治乳蛾。3)本方不仅用于风温初起,吴塘(鞠通)尚用本方治疗感受秋燥，症见干咳无痰者。此即叶桂(天士)所谓“温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病”之理。使用注意风寒咳嗽禁用本方。本方药味系轻清之品,故不宜久煎;若肺热甚者,可加味使用本方,否则药轻病重,难以奏效。现代研究现代药理研究表明,本方有显著的抗病原微生物、解热、抗炎、祛痰止咳、增强免疫功能及抗过敏作用。现代临床主要用于咳嗽明显而全身中毒症状较轻之感冒、流行性感冒、支气管炎。发热等全身中毒症状较重者需加清热解毒药方可获良效。另外,本方还可治疗急性扁桃体炎、流行性结膜炎属风热者。银翘散《温病条辨》组成金银花一两（15g）连翘一两（15g）苦桔梗六钱（6g）薄荷六钱（6g）竹叶四钱（4g）生甘草五钱（5g）荆芥穗四钱（4g）淡豆豉五钱（5g牛蒡子六钱（6g）用法共杵为散,每服6钱(18g),鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚入中焦也。病重时约二时一服,日三服，夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服,病不解者,作再服。功用辛凉透表,清热解毒。主治温病初起。发热无汗或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛，舌尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。方解温病初起,邪在卫分,邪正相争,卫表开合失司,故发热,微恶风寒,无汗或有汗不畅温邪上犯,故咽痛咳嗽;温邪伤津则口渴,邪在卫分,故舌尖红，舌苔薄白或微黄,脉浮数。综上所述,本方证病机为温病初起,邪在肺卫。根据以上病机,治宜辛凉透表,清热解毒,外散在卫之风热,内清在肺之热毒。方中重用银花、连翘为君,既有辛凉解表、清热解毒作用,又具芳香辟秽的功效。在透解卫分表邪的同时,兼顾了温热病邪多夹秽浊之气的持点。薄荷、牛蒡子疏散风热,清利头目,且可解毒利咽;荆芥穗、淡豆豉辛而微温,助君药发散表邪，透热外出,此两药虽属辛温之品,但辛而不烈,温而不燥,与大队辛凉药配伍，可增强辛散透表作用,皆为臣药。芦根清热生津,竹叶清上焦热,桔梗宣肺止咳化痰,同为佐药。甘草既可调和诸药,又可合枯梗清利咽喉,属佐使之品。配伍特点本方配伍持点有二,一是辛凉之中配以小量辛温之品,既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。二是疏散风邪与清热解毒并用,具有外散风热、内清热毒之功。证治要点以发热,微恶风寒,咽痛,口渴,脉浮数为辨证要点。类方比较本方与桑菊饮同为辛凉解表之剂,同有疏散风热作用,均可治疗温病初起,二方均有连翘、桔梗、甘草、薄荷、芦根等五味药物,但银翘散中有银花配伍荆芥穗、豆豉、牛蒡子、竹叶,解表及清热之功较强,适用于热邪较重，重在卫表之证;桑菊饮中有桑叶、菊花、杏仁,肃肺止咳之功大,适用于卫表之邪较轻,重在邪伤肺络,以咳嗽为主症,发热不重,口微渴者。7.3扶正解表扶正解表剂适用于体质索虚而又感受外邪的患者。体质素虚包括气虚、血虚、阴虚、阳虚。这类患者,若单纯解表,则正虚不堪发散,单纯补虚，则易留邪，故用药必须邪正兼顾方可。常以解表剂分别配伍益气、助阳、滋阴、养血药物组成方剂,使表证得解,正气不伤。代表方剂如败毒散、再造散、参苏饮,加减葳蕤汤等。败毒散《小儿药证直诀》组成柴胡洗，去芦前胡川芎枳壳羌活独活茯苓桔梗炒人参各一两（9g）甘草半两（5g用法上为末,每服二钱(6g),入生姜、薄荷煎。功用散寒祛湿、益气解表。主治气虚外感证。憎寒壮热、头项强痛、肢体酸痛,无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰,胸膈痞满,舌淡苔白,脉浮而按之无力。方解本方所治证候系正气素虚,又感风寒湿邪所致的气虚外感证。风寒湿邪郁于肌表,故憎寒壮热,无汗,头项强痛,肢体酸痛。风寒犯肺,肺气失宣,故鼻塞声重,咳嗽有痰,胸膈痞闷,因其正虚气弱,无力祛邪外出,故脉虽见浮,但重按无力。根据以上病机,治宜散寒祛湿,益气解表。方中羌活、独活并为君药,辛温发散,通治一身上下之风寒湿邪。川芎行血祛风,柴胡辛散解肌,并为臣药。桔梗升气,枳壳下气,二药一升一降，气机得调,胸闷自除,咳痰减轻。前胡疏风祛痰，茯苓渗湿祛痰,皆为佐药。甘草调和诸药,兼以益气和中;生姜、薄荷为引，且助解表之功,皆属佐使之品。配以小量人参补气,使正气足则能鼓邪外出,还可使散中有补,不致耗伤真元。证治要点以憎寒壮热,肢体酸痛,无汗,脉浮按之无力为证治要点。泻下剂凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻积、逐水等作用,治疗里实证的方剂,称为泻下剂。属“八法”中的“下法”。里实证