7多发创伤早期评估救治-武钢 南方医科大学南方医院

多发伤早期评估与救治南方医科大学南方医院急诊科武钢2013-09-26一、多发伤定义是指一种致伤因素引起机体两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命，称为多发伤。创伤是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。多发伤二、多发伤的发生率平时多由于车祸、高处坠落、压砸伤和爆炸等所致。三、多发创伤的一般特点（一）多发伤发生率1980以前的统计，多发性创伤占所有创伤病例l%-1.8%；1980至2000年，多发伤的发生率上升到18.39%。（二）致伤因素与多发伤发生率道路交通伤、坠落伤中的多发伤占总数的65%。（三）年龄性别与多发伤发生率多发伤中60%为20-40岁青壮年人群，男性是女性的三倍，发生率高的原因与他们的社会活动频度有关。（四）多发伤的残、死率高在美国创伤死亡已成为第四位死因，全球每年创伤死亡人数在数千万人以上，我国2000年创伤死亡人数比99年增加18.09%。四、多发伤的临床特点休克发生率高多发伤病人损伤部位多而严重，开放伤创面失血，脏器损伤出血，造成有效循环血量严重不足，创伤失血休克发生率高（50%），胸腹联合伤休克发生率更高（67%）。低氧血症胸部损伤常合并肋骨骨折、肺损伤、液气胸、浮动胸壁，颅脑损伤昏迷误吸引起通换气功能障碍，多发伤中90%病人合并有不同程度的低氧血症；由于创伤失血休克和严重低氧血症，组织器官急性缺血缺氧，特别是重要器官低灌注损伤，以及炎性介质介导，各器官相互影响，伤后早期就发生严重生理紊乱、伤情演变迅速；早期死亡率高如伤后“黄金”时间未能获得有效救治，可在伤后数小时内死亡。伤后1、2、3小时的死亡分别占多发伤死亡总数的53%、40%、8.3%。容易漏诊因多发伤损伤部位多，同一病人同时有开放伤、闭和伤、显而易见的浅部伤，以及胸腔、腹腔和腹膜后腔深部伤，如查体步到位则容易漏诊（12%-15%）；并发症发生率高感染：因创伤打击，机体免疫机能下降，创面常常污染严重，侵入性导管多，并发感染（22.4%）和后期MODS发生率高；MODS:致残率高：病人预后与受伤部位、数目和急救质量密切相关，因此，伤后早期及时有效的急救，对降低多发伤的残、死率至关重要。五、急救是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求.是提高存活率、减少伤残率---首要环节。创伤急救院前院内急救急诊科急救可分为院前（外）急救和急诊科急救,急诊科的急救质量，关系到后续治疗效果和病人的预后.（一）院前急救院前急救是将急救技术、急救药品以最快的速度送到伤病人身边并实施急救，然后将病人安全地后送到相应的医院。具相应的条件包括：（人，物）经过严格训练熟练掌握急救技术的急救人员，性能良好的急救运输工具，通讯设备，精良齐全的器材和急救药品。检伤分类急救批量伤员时，为了便于按轻重缓急决定优先处理的顺序、提高创伤病人的抢救成功率、提高卫生资源的使用效率，必须先检伤分类。常用的分类方法：分类伤员标记根据分类出的轻、中、重伤员，分别带上标记：绿色标记卡―轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗；黄色标记卡—重伤员需手术治疗，但可拖延一段时间；红色标记卡—危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者。（1）五功能评分法（CRAMS法）CRAMs评分表记分210循环毛细管充盈正常毛细管充盈无毛细管充盈收缩压≥100mmHg收缩压85-99mmHg收缩压85mmHg呼吸正常费力、浅或呼吸35/分或无胸腹均无触痛胸或腹有压痛连枷胸板状腹深部穿透伤运动正常疼痛刺激有反应无反应言语正常言语错乱不言语CRAMS评分的临床意义：9-10分为轻伤，7-8分为重伤，≤6分为极重伤。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷记分Glasgow昏迷评分表睁眼（E）语言表达（V）运动反应（M）自动睁眼4谈话和判断正确5按要求运动6呼之睁眼3交谈错乱4定位陛动作5疼痛睁眼2用词不当3肢体回缩4不睁眼1语言难辨2异常屈伸3不言语1异常伸直2无动作1Glasgow昏迷评分的临床意义1、最高15分，最低3分，2、8分以下为昏迷，分数越低表示意识障碍越严重。3、在记录总的同时，还应记录EVM三项分别得分。3、现场急救（l）伤员搬离致伤区避免伤员再次受伤，防止医护人员遭受不必要的伤害。搬运时严格按要求操作，避免加重损伤。（2）保持呼吸道畅通现场急救首先是要管理好呼吸道，颅脑损伤伴昏迷者，让病人处于侧俯卧位，清除口腔和气管内异物、血块、痰液、呕吐物，拖出舌头，必要时作环甲膜穿刺、气管内插管或气管切开，必要时性机械通气。（3）控制可见出血根据出血部位、性质的不同，可采取局部加压包扎、伤口内填塞和上止血带止血，止血带要标明时间。（4）骨折固定与搬运长骨干骨折应行跨关节固定，脊柱损伤应卧脊柱板或硬担架，头颈部伤或昏迷者应常规上颈托，以防发生继发损伤。（5）体腔开放伤的处理颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出时，脱出的脑组织和腹腔脏器切勿还纳，先祛除污染物，用无菌棉片或纱布敷盖，再用盆或碗扣上并将其固定；胸部开放伤必须立即封闭伤口，变开放伤为闭合伤，然后行胸腔闭式引流。（6）刺入体内的可见异物的处理为便于急救和搬运，可以截断露出体外部分，切勿取出异物，以免发生不可控制的大出血。(图：略)（7）镇静止痛补液对创伤病人，应给予镇静止痛，对无颅脑损伤躁动者，排除低氧血症后方可用镇静剂。常规给氧，建立静脉通道，便于抢救给药和必要的补液。（8）急救记录应记录院前伤情、急救措施、处理效果等。（9）后送途中注意事项①严密监护生命体征。②有休克者，适当液体复苏等处理。③呼吸障碍，经清理呼吸道给氧，低氧血症不改善者，必要时行人工通气。④对有脑疝伤员，加强脱水利尿，尽可能缩短后送时间。⑤开放伤脏器脱出者，非密闭式飞机运送时，应控制飞行高度4000米以下。⑥需紧急会诊、手术等处理者，提前与院内联系，以便作好准各。（二）急诊科救治三个环节：急诊科ICU手术室急诊科：初期评估、复苏、二期评估1、初期评估（1）气道与颈椎：通畅损伤（2）呼吸：有无呼吸道梗阻张力性气胸、开放性气胸肺挫伤、连枷胸。入抢救室迅速脱衣问答：1、呼吸停止？气道阻塞？2、呼吸困难？程度如何？用口或鼻呼吸？有无哮鸣音？端坐呼吸？辅助肌肉参加呼吸？3、清醒否？误吸可能？4、胸廓对称？反常呼吸？皮下气肿？5、伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？处理1、开放气道吸氧2、R35次/分、呼吸困难、及时气管插管。严重颌面伤、气道异物---气管切开、环甲膜穿刺3、气道开放后仍不能缓解呼吸困难------考虑：气胸、血气胸----胸穿、闭式引流。3）循环：脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验---组织灌注情况。若：颈静脉怒张----气胸、心包填塞、心肌挫伤、心肌梗死或空气栓塞。若：颈静脉塌陷----低血容量性休克：控制出血、止血。显性失血：加压包扎、骨盆骨折：现场外固定—介入。四肢骨折---外固定。正确评价休克程度1）BP:失血达20%则BP↓，达30%则BP60-80mmHg；达40%则BP30-50mmHg.2）P:比BP敏感，P120次/分----容量不足3）皮肤：四肢发凉、出汗---容量不足4）尿量：早留置尿管，尿量观察1次/15分钟，30ml/h------容量不足5）意识状态：烦躁不安、不合作---容量不足（3）中枢神经系统的检查1）清醒否？2）语言反应？3）疼痛反应？4）无任何反应。或GCS评分1）吸氧2）V通道：抽血、配血、补液3）评价复苏效果：R、P、BP、脉压、血气、乳酸、尿量4）抗休克裤或骨盆骨折外固定2、复苏5）监护：6）留置导尿管和胃肠减压管：便于复苏时观察尿量和防止误吸3、二期评价经初期评价和复苏后伤员趋于稳定，应进行二期评价：头、颌面、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢、直肠、神经系统。多发伤二期评价1头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤23胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂4腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿5泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂6复杂性骨盆骨折(或伴休克)78上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断9下肢长管状骨骨折，下肢离断10四肢广泛皮肤撕脱伤脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折伤情重、变化快损伤机制复杂诊断困难，易漏诊、误诊并发症处理顺序与原则的矛盾多发伤生理紊乱严重死亡三联征低温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒1酸中毒未纠正的出血性休克会导致细胞灌注下降,无氧代谢和乳酸产生增加,从而导致代谢性酸中毒。而酸中毒本身又会影响凝血系统,促进凝血障碍和失血。2低温低温是严重创伤和继复苏之后不可避免的病理生理改变。严重创伤患者并发症的发生与低温程度的关系知者甚少。低温可导致致死性的心率失常、心排血量降低、全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血障碍等,也可严重破坏机体免疫稳定状态。低温时间越长,全身多器官功能障碍综合征发生率越高,病死率也越高。3凝血障碍严重创伤或合并休克后患者出现凝血功能障碍可由多种因素引起。目前主要认为影响凝血功能的主要因素是体温,凝血过程中的各种反应在低温条件下可被抑制。大量输血和输液可引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ凝血因子的减少。由此,低温、低温下血小板功能不良以及纤溶系统激活、大量复苏引起的血液稀释形成了凝血病。因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者之间恶性循环而患者处于生命极限状态,此时不能忍受长时间的确定手术。简要询问病史，了解伤情1监测生命体征，判断有无致命伤2按照“CRASHPLAN”顺序检查3必要的辅助检查4要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：1．生命支持呼吸道管理1心肺脑复苏2抗休克治疗3救治原则（1）2．急救1以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行各项检查2以失血为主的患者，如实质性脏器破裂、血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液3将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来救治原则（2）3．进一步处理多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根据检查结果进行相应的处理4．营养支持5．防止感染救治原则（3）1颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重后轻的原则进行处理.CT、气道、脑疝。2胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。一次引流＞1000ml，＞200ml/h×3h，开胸探察。救治原则（4）救治原则（5）3腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤4四肢骨折：开放性伤可急诊手术,闭合性骨折可择期处理5多发性骨折：也应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术，便于护理及康复