人感染H7N9禽流感诊疗方案医院医务人员培训演讲稿

2013年04月07日人感染H7N9禽流感诊疗方案培训讲稿人感染H7N9禽流感疫情信息截至4月7日17时，全国共报告20例确诊病例，其中死亡6人。病例分布于上海（10例，死亡4例）、江苏（6例）、安徽（1例）、浙江（3例，死亡2例）4省市的15个地市级区域。报告的确诊病例间未发现流行病学联系。所有病例的密切接触者均已采取医学观察措施，未发现异常。李××病情介绍•男，87岁•入院日期2013-2-26•死亡日期2013-3-4•诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病•患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。流感病毒单股RNA•核心蛋白核酸血凝素H（1—15）•外层类脂质包膜神经氨酸酶N（1—9）既往禽H7Nx病毒简介HPAIH7N7、H7N3、H7N1LPAIH7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9HPAIH7N7、H7N3、H7N4HPAIH7N3（Pakistan）HPAIH7N3LPAIH7N9HPAIH7N3LPAIH7N9禽中暴发的H72006年前暴发的均为HPAIH7欧洲：意大利、英国、德国、比利时、荷兰、丹麦、挪威、捷克、西班牙、瑞典LPAIH7N8、H7N9（Korea）LPAIH7N9近年来人感染禽流感病毒病例病毒亚型病原来源时间/国家病例数/临床表现A/H7N7鸥1980/美国3/结膜炎A/H7N7鸭1996/英国1/结膜炎A/H5N1禽1997/香港18/ILI，肺炎A/H9N2鸡1998/中国广东5/ILI，肺炎A/H9N2禽1999/香港2/ILIA/H7N2禽2002/北美（Virginia）1/ILI，血清学诊断A/H9N2禽2003/香港1/ILIA/H5N1禽2003/香港2/ILI，肺炎A/H7N7禽2003/荷兰89/结膜炎、ILI、肺炎;1名死亡病例A/H5N1禽2003至今,15个国家602/ILI,肺炎A/H7N2(NY/107)来源不清2003/北美(NewYork)，1/肺炎A/H7N3禽2004/加拿大2/结膜炎、ILI;1名LPAI；1名HPAIA/H5N2禽2005/日本(Ibaraki)13/无临床症状，血清学诊断A/H7N2禽2007/英国(Wales)1/结膜炎、ILIA/H9N2来源不清2007/香港1/ILIA/H10N7鸭2004/埃及(Ismaillia)2/ILIA/H10N7来源于疫区的鸟2010/悉尼(NewSouthWales)7/上呼吸道感染症状、结膜炎CDC.AvianInfluenzaAVirusInfectionsofHumans.血清学证据：人感染H4,H5,H6,H7,H9,H10,H11AIVs.H7感染人（100人）美国、英国、意大利、荷兰、加拿大HPAILPAI19591/USAH7N719771/USAH7N71979-19804/USAH7N719961/EnglandH7N720021/USAH7N220031/USAH7N27/ItalyH7N389/NetherlandsH7N71died20041/CanadaH7N31/CanadaH7N320061/NorfolkH7N320074/WalesH7N22/MexicoH7N3H7N9病毒美洲,13欧洲,5亚洲,7共25株均为LPAI无感染人病例亚洲：7株均来自野禽5株—韩国2株—蒙古H7N9的致病力和传播力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不传播。中国地区H7AIVA/Baer'spochard/HuNan/414/2010(H7N1)A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2)A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3)A/duck/Hubei/126/1985(H7N8)A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7)A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1)A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1)A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3)A/magpie-robin/China/28710/93(H7)亚型：H7N1,H7N2,H7N3,H7N7,H7N8野禽居多LPAIH7N9型禽流感病毒该病毒为新型重配禽源性病毒，其内部基因6个片段来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。人感染H7N9禽流感诊治防控指南2013-04-03•人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）•人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）•人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）基于有限病例：三省一市确诊感染H7N9禽流感7例，2例死亡而且均为散发。人感染H7N9禽流感•传染源？•传播途径？•临床特点？•发病率？•预后估计、死亡率？临床表现•潜伏期:一般为7天以内•流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适•重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。•快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等实验室检查•血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓•生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑•病原学检测:RealtimePCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）•病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。胸部影像学检查•H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。•重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。•发生ARDS时，上述病变分布广泛。预后•重症患者预后差，病死率＞60%•影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关诊断•流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。•诊断标准–疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。–确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。重症病例•肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗•对临床诊断和确诊患者:隔离治疗•对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。抗流感病毒药物•神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效•尽早应用(≤48小时）•离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。中医药治疗•疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺止咳•疫毒壅肺，内闭外脱——清肺解毒，扶正固脱。呼吸功能支持•呼吸功能支持：（1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。–无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。–有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMOECMO治疗重症肺炎ECMO用于院内转运•传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)俯卧位通气俯卧位通气+ECMO全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理（2007版）聚集性不明原因肺炎病例–两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。–有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：（1）发热（腋下体温≥38℃）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗3－5天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”，详见附件2），病情无明显改善或呈进行性加重。发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mgqid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（－）（＋）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低早检早治边检边治有治必检OK,我们能够避免…吗?哥们,开好你的机器谢谢！谢谢