人感染H7N9禽流感诊疗方案概要

人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）石明仁固始县人民医院内四科主任0376—4945355河南省H7N9确诊病例2017年1月12日，省卫生计生委接省疾控中心报告，江苏省确诊我省一例人感染H7N9病毒病例。患者张某，男，36岁，永城市人，有高血压病史。长期在浙江省从事烤鸭制卖，2016年12月25日左右发热咳嗽，2017年1月2日返回永城市，1月4日至徐州就诊，1月11日经抢救无效死亡。1月10日，徐州市疾控中心对病人标本进行检测和复核，结果为H7N9阳性。2017年1月23日，漯河市确诊1例输入性人感染H7N9病毒病例。患者宋某，男，59岁，漯河市舞阳县人。2017年1月14日，患者在武汉市某小餐馆打工期间无明显诱因出现发热咳嗽，1月20日返乡入漯河市中心医院治疗，经连续抢救无效，23日凌晨死亡。该2017年1月24日，江苏省报告我省永城市1例人感染H7N9病毒确诊病例。患者陈某，男，36岁，系永城市个体饭店经营者。2017年1月15日，患者出现间断性发热等症状，1月22日转入徐州医学院附属医院治疗，经抢救无效，24日凌晨死亡。该病例的密切接触者共17人，均已采取医学隔离观察措施，未发现异常。例的密切接触者共44人，均已采取医学隔离观察措施，未发现异常。。2017年2月5日，郑州市确诊1例H7N9病毒病例。患者苏某，男，38岁，开封市通许县人，常住地为郑州市中原区。目前患者正在接受治疗，病情危重。2017年2月8日，郑州市确诊1例H7N9病毒病例。患者杨某，男，54岁，南阳市邓州市农民。目前患者病情危重。经流行病学调查已确定密切接触者44人，医学观察均无异常症状。截至目前，我省已累计确诊H7N9病毒病例5例，其中3例死亡，2例危重。前言目前，我国处于人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9）疫情高发季节，报告病例数明显高于往年同期水平，新发病例和新发疫情地区持续出现。为有效应对H7N9疫情，省卫计委要求我们基层做好H7N9医疗救治有关工作，切实保障人民群众健康安全。前言人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。病原学流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。。病原学特性禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。流行病学（一）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。（二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。（三）高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。临床表现潜伏期多为7天以内，也可长达10天。症状、体征。肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。实验室检查血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。（1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。（2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对实验室检查高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS（急性呼吸窘迫综合征）时，病变分布广泛。诊断与鉴别诊断流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史诊断标准。1.疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。2.确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。3.重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。诊断与鉴别诊断次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。3.易发展为重症的危险因素。（1）年龄≥65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T≥39℃）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。主要依靠病原学鉴别诊断。治疗隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。治疗抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。2.抗病毒药物。（1）神经氨酸酶抑制剂：①奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。②帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。③扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。（2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。中医药辨证论治热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g、黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。中医药辨证论治热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g、生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g、山萸肉15g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。重症病例治疗一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。针对重症病例采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS（多脏器功能障碍综合征）和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:①吸空气时SpO292%。②呼吸频率增快(呼吸频率24bpm),呼吸困难或窘迫。2.呼吸功能支持。机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。医院感染预防与控制根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技