黄萍：急诊预检分诊管理

•急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一•急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性•急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”状态，出现急诊就诊顺序或“等候”的问题一项调查结果显示，“急诊拥挤”：80％患者是“非急诊患者”拥挤的急诊建立有效可行的分检系统分检是急诊医学特色之一分诊的发展经过Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。80年代起，分诊被列入医疗保险项目，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。不同地区的名称：分诊/分流/检伤分类分诊的发展经过国外急诊分诊概况定义：预检系统就是通过使用预检标尺快速地对患者进行分类挑选的基础框架。该系统的核心是“4个正确”：正确的时间，正确的地点，给正确的患者正确的医疗护理。参考文献：ChristopherM,PaulaT,NickiG,etal.Five-leveltriage:areportfromtheACEP/ENAfive-leveltriagetaskforce[J].JEmergNurs,2005,31:39-50.分诊以科学的方法做依据，以病人的主客观资料，来评估病人病情危急程度，决定病患就诊的优先秩序，使急诊患者可在最短时间内获得正确且迅速的医疗照顾和护理，因而达到降低病患死亡率，增强急诊之效率。不同的国家和地区，都可依照其医疗水平对疾病严重程度的判定观点，而设计出属于自己国情和需要的预检分诊系统。国外急诊分诊概况功能目的：⑴对急诊的患者给予个性化处理；⑵对患者的症状、体征给予快速的评估；⑶对急诊患者在迅速得到医疗救助的同时，进行病情分类；⑷对应优先处理的患者首先进行救治；⑸决定在院治疗的最佳区域；⑹让不同能力的医护人员照护不同严重度的患者；⑺调整急诊患者的诊疗节奏；⑻减轻患者的焦虑程度；⑼减少确实需要医疗救治患者的等候时间；⑽给予患者及家属医疗咨询；⑾特殊疾病团队照护的启动者；⑿对医院的医疗资源和医疗空间进行最合理的配置5级国际预检系统：美国使用的急诊严重指数(ESI)，用独特的方法将敏度分级与资源使用相结合，预检不足的发生率较低；澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺(ATS)，它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为：立即-需复苏、危急-10min、紧急-30min、亚紧急-1h和不紧急-2h5个级别。加拿大急诊预检标尺(CTAS)是根据急诊患者的临床表现和严重程度分需复苏(级别1)、紧急(级别2～3)、非紧急(级别4～5)5个级别来进行救治。英国曼彻斯特分诊系统（ManchesterTriageSystem，MTS）香港医院管理局所采用的五级分流制度本质：根据患者病情的轻重缓急分类,突出重危患者优先就诊的特点。国外急诊分诊概况患者病情轻重缓急分5类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理60分钟予急诊处理(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者120分钟，可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治国内急诊分诊概况我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。国内急诊分诊概况童静等在台风“桑美”所致群体伤的救护中采用“救治时间窗”新的分诊模式,提出按“救治时间窗”模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治的关键之一金静芬等在2001年3月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统翟晓勤在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利于提高护士分诊准确率,提高病人对急诊工作的满意度。分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险参考文献：李春盛,李宁.大型综合医院急诊科运用ABC模式的实践[J].中华医院管理杂志,2010,18(9):559-611.国内急诊分诊缺乏标准的预检系统预检工作的有效运行包含：预检评估方法的选择预检系统的设立有能力的预检护士配备其中高效预检系统的设置至关重要!参考文献：陈兰急诊预检分诊的研究现状护理研究2011.25（9）：2259-2261预检分诊系统的建立第一眼-立即的视诊生命征象/(感染管控)*病患主訴使用首要调节变数-生理身体评估疼痛评估-十分量表受伤机制次要调节变数决定检伤分级再次評估CriticalLookVitalsigns/InfectionControlPresentingComplaints1stmodifiers/Painscale/MOI检伤过程分诊系统应具备的要素•要能快速检视病人•要能反映疾病的急迫及严重性•要有可信度和准确性•各分级定义简单清楚•要能使用不同病患及不同年龄层的病人•分诊系统必须是动态的•必须尽量结合信息系统检伤分类系统的设计一、检伤分类的主要依据1、生命征象：血压、脉搏、呼吸、意识、体温2、主诉内容：胸痛、腹痛等3、不适及疼痛的程度检伤分类系统的设计二、检伤分类的辅助依据1、年龄：老年人及儿童要留意2、慢性疾病：糖尿病、肝硬化等3、特殊重大疾病：冠心病、急性中风等检伤分类系统的设计三、检伤分类的等级常用的检伤分类等级包括3级、4级或5级，不一定都要相同，因由急诊的就诊量及急诊的医疗人力资源来决定。分流指引香港：Ⅰ级----病情危重足以致命，立即诊治Ⅱ级----病情转危可以致命，15分钟内处理Ⅲ级----病情严重需尽快处理，30分钟内处理Ⅳ级----病情稳定可等待处理，90分钟内处理Ⅴ级----病情稳定症状轻微，需长时间等候约180分钟候诊时间分诊标准台湾：2010年，仿加拿大检伤分级制度CTAS，由四级分类改为五级分类TTAS。•第一级复苏急救(RESUSCITATION)•第二级危急(EMERGENT)•第三级紧急(URGENT)•第四级次紧急(LESSURGENT)•第五级非紧急(NOTURGENT)制定五级急診检伤分级的原因•世界趋势•改善病人照顾•发展标准化评估，提升检伤过程的一致性及信、效度卫生部急诊分诊的要求（试行）我院预检分诊标准28检伤时选择最适当的主訴•TTAS分为非外伤和外伤两大系统：非外伤系统分14大类，共132个主诉。外伤系统分15大类，共47个主诉。TTAS的修订与国内本土化2020/3/530使用调节变数•呼吸窘迫----Airway----Breathing•血行动力----Circulation•意识程度----Disability•体温•疼痛程度•受伤机制(外伤病患使用)调节变数1-呼吸窘迫等级病人描述血氧浓度TTAS级数严重过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌、只能使用词组或短句、明显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。92%2轻度呼吸困难，心跳过速，在走动时有呼吸急促的现象，没有明显呼吸工作的增加，可使用句子表达语言，有喘鸣呼吸声但没有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3调节变数2-血行動力血行动力状态TTAS级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈现脸潮红、发热的毒性外观】１血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压），【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病人正常的血压或比病人预期的血压低】。２病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。３生命征象正常４＆５调节变数3-意识程度意识程度状态GCS昏迷指数TTAS级数无意识＝无法保护呼吸道，对疼痛或大声的叫唤出现无意义的反应动作（如：不正常的姿势或戒断动作），持续抽搐，意识程度渐进性恶化。3-8１意识改变＝问话时不适当的语言表达（只能指出痛点，讲话含糊不清）；人、时、地的定向感不清（混乱）；近期记忆丧失（健忘）；行为异常（激动、不安）。9-13２正常：但应使用其它变项判定级数14-153,4＆5调节变数4-体温体温绝对值(检伤第一级)41C或32C发烧38.0°C(成人=16岁）TTAS级数免疫功能不全：白血球过低、移植后的病人,或长期使用类固醇２看起来有败血性休克(血液循环灌流不足)２看起来有病容３看起来无病容４调节变数5-疼痛严重度•疼痛量表(使用十分量表)•分中枢和周边疼痛程度&疼痛分数疼痛部位TTAS级数严重(8-10)中枢2周边3中度(4-7)中枢3周边4轻度(0-3)中枢4周边5调节变数6-受伤机制•因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为检伤2级•低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估受伤机转高危险性受伤机转(检伤2级)一般创伤1.汽机车车祸2.行人或脚踏车被汽车撞到3.由大于6公尺高处跌落。4.任何受伤在头部、颈部、躯干、或靠近手肘和膝盖处的穿刺伤。5.枪伤头部创伤1.车祸被抛出车外2.行人被车辆撞倒，3.由大于1公尺或5阶梯高跌落4.被人使用钝1器攻击（拳脚除外）颈部创伤1.汽机车车祸2.由大于1公尺或5阶梯高跌落。3.头部被垂直撞击者。检伤分类系统的设计四、分诊护士的基本条件（一）必须是资深护理人员，至少有5年以上急诊室工作经验。（卫生部要求）具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术(ACLS)、儿童高级生命支持术(PALS)、创伤救命术、急诊护理课程等。熟知医院的规章和政策。熟知医院、部门的指引。检伤分类系统的设计四、分诊护士的基本条件（二）1、要具有丰富的临床经验2、要具备识别危险的能力3、要具备眼观四面、耳听八方的能力4、要具有良好的沟通能力5、要具备调节流量的能力6、要熟练各种应变流程7、要熟练各种团队照护的启动方式检伤分类系统的设计五、检伤分类应注意的事项1、病人不论病情轻重，都必须在5分钟内接收到分诊2、不要在分诊站对病人进行详细的检查3、检伤只需记录病人重要的信息4、轻症要主动指引到候诊室5、不适当的检伤要进行讨论6、主客观判定结果以最严重者为主7、要分析病人检伤与预后的关系以积累经验•检伤分类因为要求快速，不可能做到十全十美。接受适度的过度检伤，才能降低有危险性多少不足检伤。急诊分诊信息系统检伤分级专职办理市民卡预检创伤评分系统三无人员就诊急诊分诊信息系统普通诊室（Ⅲ、Ⅳ级）二次分诊•候诊区必要的间断多次评估病人•有文献报告,在三类病人中有25%的病人可能在等候期间会发生一些高危情况。因此,再次评估对确保分诊的准确率、病人安全非常重要。参考文献：KennedyJ,RhodesK,WallsCA,etal.Accesstoemergencycare:Restrictedbylongwaitingtimesandcostandcoverageconcerns[J].AnnEmergMed,2004,43(5):567-573.医生刷条码自动跳出病人信息医生可以查看预检录入信息查询修