半月板损伤

541骨科半月板解剖半月状纤维软骨结构覆盖胫骨平台关节面的2/3（盘状半月板）半月板解剖半月板解剖半月板外周缘：厚，凸起，紧邻关节囊（腘肌腱裂孔）游离缘：逐渐变薄上表面：凹陷下表面：平坦半月板纤维结构胶原(75%),非胶原蛋白成分(8～13%)Ⅰ型胶原占90%少量弹性纤维:维持半月板正常形状半月板血供膝下内侧动脉膝下外侧动脉半月板血供半月板周缘毛细血管丛内侧半月板:10～30%外侧半月板:10～25%半月板血管解剖不容易无血管区白区处撕裂可血管周围处红白交界处撕裂容易关节囊周边止点处红区处撕裂愈合部位区域半月板的功能负荷传导吸收震荡:20%加强关节稳定性润滑关节:半月板上分布有一层滑液本体感受结构负荷传导辐射状方向应力–张力伸直:50%;屈曲90°:85%半月板部分切除(15～34%)-所受压力350%↑半月板完全切除-接触面积50%↓关节稳定性增强股骨髁与胫骨髁适合内侧半月板后角:ACL损伤导致前方松弛，后角可限制胫骨前移，也容易导致后角损伤。临床表现病史:创伤(膝关节扭伤)症状:活动时疼痛,肿胀,绞锁及打软腿体征:关节线压痛,Steinmann’stest,研磨试验,麦氏征查体半月板撕裂分型纵向撕裂:患者年轻，通常合并ACL损伤周缘撕裂:半月板与关节囊止点处(红区）桶柄样撕裂：(红白交界处)半月板撕裂分型半月板撕裂分型放射状撕裂：通常发生在外侧半月板不完全放射状撕裂:无临床症状完全发射状撕裂:有症状瓣状撕裂（鹦鹉嘴样撕裂)半月板撕裂分型水平撕裂(层裂):多发生于伴有半月板退变的老年患者剪切应力半月板下表面移位可以转化为瓣状撕裂半月板撕裂分型复合型撕裂:包括多种撕裂半月板核磁表现缺乏流动质子低信号：正常高信号：异常T1加权T2加权皮质骨骨髓（黄）骨髓（红）骨髓水肿透明软骨半月板半月板撕裂韧带肌腱液体脂肪出血（急性）出血（慢性）低高低/中等低中等低高低低低高低/中等高低中等低/中等高中等低中等低低高中等低高T1和T2加权成像的组织信号强度脂肪抑制序列----将脂肪的高信号去除，目的是为了区别水和脂肪T1加权----解剖层次显示清楚；T2加权----突出病变。半月板核磁表现内侧半月板：后角前角外侧半月板：后角=前角MRI的有效评估部位敏感性特异性准确性内侧半月板撕裂90～98%（95%）82～95%（88%）89～95%（92%）外侧半月板撕裂71～92%（81%）91～99%（96%）86～97%（92%）半月板的MRI表现在MRI上，半月板的异常信号分为三度：Ⅰ度：异常信号为球形或卵圆形，不与关节面相同Ⅱ度：异常信号呈线形，不与关节面相同Ⅲ度：可呈现为多种表象，标识半月板撕裂，这种撕裂可以是浅层撕裂，也可以是全层损伤。常见的Ⅲ度损伤信号有：①线形高信号与关节面相通；②半月板断裂③半月板与关节囊分离④半月板信号缺失⑤异常位置出现半月板信号I度：•半月板内点状或球形高信号影，但不到达关节面•粘液样退变•关节镜下表现正常II度：半月板内线性高密度影，但不到达关节面关节镜下可见微小的裂口III度:异常高密度影，到达关节面或者半月板游离缘半月板撕裂水平撕裂,纵向(桶柄样),横向(放射状),斜行(鹦鹉嘴样)冠状面成像:髁间结节处桶柄样撕裂:广泛的纵向撕裂矢状面成像:PCL下方(双PCL征)MRI阅片时应注意：半月板横韧带腘肌腱裂孔半月板股骨韧带膝横韧带位于关节囊前方和髌下脂肪垫后方，连接外侧半月板前凸缘和内侧半月板前角。该韧带厚度多变，也可缺如。膝横韧带与半月板前角及其中央腱性附着点之间又线样高信号裂隙，类似外侧半月板前角撕裂的表现，称为假性撕裂。PitfallofMRI－半月板横韧带或膝横韧带PitfallofMRI－腘肌腱裂孔半月板后角通过Humphrey韧带（又称前半月板股骨韧带）和Wrisberg韧带（又称后半月板股骨韧带）与股骨内侧髁髁间窝面相连。PitfallofMRI－半月板股骨韧带我们应该如何处理半月板损伤呢？不处理部分半月板切除（成形术）半月板全切半月板修复半月板损伤处理原则如果轻微损伤且半月板稳定，可不处理；半月板周缘全层纵向撕裂5mm半月板周缘部分纵向撕裂10mm移位3mm红区损伤应尽可能修补；白区损伤可行半月板部分切除（半月板成形）；无法修复的情况下，才行半月板切除术；半月板修整原则去除异常的活动性碎片从轮廓边缘逐渐成形保留半月板关节囊止点尽可能保留半月板使用探钩，防止遗漏！（半月板胫骨面撕裂）半月板部分切除复位切除后角半月板完全切除成功修复半月板的关键适应证（年龄，职业，等）根据半月板损伤机制，正确处理不稳性撕裂强调尽可能修复，不轻易切除固定撕裂部位术后康复半月板修复的适应证不稳定半月板损伤纵向撕裂在关节囊内3mm处（红区）年轻患者距关节囊4-6mm(白区)≥1.5cm半月板修复的相对适应证严重半月板退变内1/3(白区)：超过关节囊≥6mm斜形或放射状撕裂复合型撕裂损伤机制外侧半月板损伤:急性ACL损伤常常合并外侧半月板损伤内侧半月板撕裂:ACL损伤后由于关节承重和剪切应力的异常，晚期发生内侧半月板损伤的几率高于外侧，这是因为内侧半月板与关节囊的结合更为牢固。半月板修复延伸至无血管区的修复滑膜蒂移植滑膜修整(Henning)外源性纤维血块(Arnoczky)促进半月板愈合的辅助方法打磨创面，新鲜化支架和刺激作用距半月板滑膜交界处4-6mm纵形撕裂深处放射状撕裂促进半月板愈合的辅助方法纤维血块技术部位前角体部后角Inside-Out由内向外缝合－＋＋＋Outside-In由外向内缝合＋＋＋＋－All-inside全内缝合法－＋＋＋修复方法半月板缝合优点金标准(最强有力的修复方法)便宜不足需要增加关节镜入路技术要求比较高需要更多的助手配合半月板修复原则从前向后修复缝合方向垂直缝合failurestrength:67.4N缝线断裂可导致失败。所以缝线材料很重要!水平缝合failurestrength:29.3N缝线拉出或组织损伤半月板修复原则复位技术：良好的复位是满意修复的前提！缝合间距:4-5mm距撕裂边缘的距离:3-4mm从半月板上面或下面进针均可与撕裂处垂直垂直缝合具有最强的抗拉出力强度是水平缝合的两倍缝合方向缝线材料推荐使用不可吸收材料Braidedpolyester（聚酯编织线）:6周内强度大PDS（单丝聚对二氧环已酮）:40%在6周内强度大？Panacryl(聚乳酸）:3个月内强度大，并且可吸收，目前临床尚未使用特殊情况半月板水平撕裂：缝合或成形外侧盘状半月板撕裂的处理InsideOut技术Smith&NephewMeniscalStitcherSetLinvatecZone-Specific’MeniscalRepairSet内侧入路解剖－内侧半月板损伤股薄肌缝匠肌牵开器大隐静脉隐神经缝匠肌外侧入路解剖－外侧半月板后角损伤腘肌腱牵开器髂胫束InsideOut缝合器械Henning系统特定区域套管(前,中,后)双套管半月板缝合针优点:垂直缝合不足:神经血管损伤InsideOut技术InsideOut技术InsideOut技术－修复桶柄样撕裂OutsideIn技术OutsideIn技术OutsideIn技术优点：屈曲、简便、安全内外侧半月板前角撕裂不足：难于处理后角撕裂LannyJohnsonTechF.LandsidlTechAll-inside技术优点操作简单无需助手缺点价格昂贵安全性？相对缝合技术操作简单Fast-FixRapidlockBiostingerDart第一代内植物－箭型缝合器•优点推入式，简便无需增加切口神经血管损伤风险小生物可吸收•不足水平方向固定软骨损伤远端表面固定困难第二代内植物－T-FixTechnique第二代内植物－RapidLoctechnique第二代内植物－FasT-FixtechniqueFasT-Fix™强度达到金标准强度是一代产品的两倍可屈曲内植物软性顶端，降低了软骨损伤的风险手术时间短，风险低FasT-Fix™没有结两个5mm“T”内植物0#可吸收缝线压缩性固定垂直缝合、水平缝合均可使用方便FasT-Fix™垂直缝合双面垂直缝合水平缝合半月板修复术后康复长腿支具允许0–90°屈曲完全负重行走完全伸直位固定6个月内不能下蹲半月板修复的并发症半月板撕裂不愈合神经损伤血管损伤外科缝合结引起皮肤刺激性疼痛