毒蛇咬伤的急救

毒蛇咬伤的急救中山大学附属第一医院急诊科胡春林2013年5月内容提要概述发病机理诊断和鉴别诊断治疗一、概述毒蛇咬伤是农村常见病全世界数十万人受伤/年印度30—40万人/年我国10万人/年死亡率5%—10%世界蛇类2700种毒蛇600种对人致命危害200种我国蛇类165种毒蛇10种中国十大名蛇主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等竹叶青通身绿色为主分布我国南部，长江流域咬伤症状相对较轻眼镜蛇通身黑色为主，竖起，扁颈分布我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人咬伤症状为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难眼镜王蛇通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大的。主动袭击，紧咬不放症状为发病特急，很快死亡银环蛇背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南受惊时逃跑，但太近时会张口咬人伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止金环蛇背面黑色，有许多黄横纹分布长江以南中毒症状类似银环蛇蝮蛇通身棕褐色为主，头大，三角形分布全国各地甚至生活于海拔4000米的丽江雪山上受惊时多逃跑，不主动袭击症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死尖吻蝮（五步蛇）通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上翘（看上去象叼个烟头）凶狠，主动袭击症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死蝰蛇通身棕褐色为主，头三角形略长受惊时，能长时间对峙症状类似五步蛇毒蛇的分类毒蛇大致可分成三大类1．以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹2．以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心力衰竭3．兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性4.肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇蛇毒的有效成份1．神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用于神经系统，导致突触功能障碍2．心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰3．溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死4．凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成5．各种酶：可引起溶血和组织破坏毒蛇的外形特点毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕分为沟牙和管牙是否有毒牙是最根本的区别`二、蛇毒及致病机理蛇毒—20余种毒性蛋白质多种酶类蛋白类物质蛋白质分子较大微酸性或中性含水50%—75%常温下易变性丧失毒性受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、还原剂等破坏紫外线、X线、加热↓被胰蛋白酶水解二、蛇毒及致病机理主要毒性成分神经毒（银、金环蛇、海蛇）抗极化（箭毒样作用）—阻断N终板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作用—横纹肌麻痹）循环毒素毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）1.凝血素促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活X因子，使凝血酶原转为凝血酶2.出血毒素损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透性增加，血液外渗3.溶血素直接溶血4.磷脂酶A将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑磷脂，使红细胞溶解5.心脏毒素（细胞膜毒素）激活作用部位作用部位凝血素混合毒（蝮蛇）蛇毒酶类（25种）卵磷脂酶A蛋白水解酶三磷酸腺苷酶透明质酸酶毒蛇—毒腺→排毒导管→毒液→机体淋巴管肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经血液局部症状—疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死全身—神经系统心血管系统血液系统MOF几种毒蛇的排毒量对小白鼠的LD50毒蛇干毒量/次/（mg）LD50mg/kg眼镜王蛇101.90.34眼镜蛇79.70.53银环蛇4.60.09金环蛇27.52.4蝰蛇44.41.6蝮蛇41.42.0五步蛇59.08.9竹叶青5.13.3三、诊断与鉴别诊断1.是否毒蛇咬伤？2.毒蛇还是无毒蛇？3.是哪种毒蛇？4.有哪几种毒素？虫与毒蛇咬伤鉴别类别相似症状鉴别症状蜈蚣剧痛，局部炎症，可有组织坏死牙痕，伤口无麻木，全身症状轻蝎子局部痛，麻，吸收中毒后肌肉紧张痛流泪，流涎蚂蝗伤口出血难止伤口痒，不痛，不肿，无麻木，全身无反应黄蜂局部痛，肿伤口无麻木，多个点状，休克，肾衰毒蜘蛛剧痛，麻木，可有组织坏死，肚痉挛无典型蛇咬伤痕类别毒蛇无毒蛇头部多呈三角形一般椭圆形尾部短钝或呈侧扁形长而尖细体色鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳体型粗而短，不均匀体型相称毒牙有无动态常盘团，爬行动作迟缓迅速性情凶猛胆小怕人毒蛇与无毒蛇的形态区别毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别毒蛇无毒蛇牙痕疼痛剧痛、灼痛不明显肿胀迅速扩大不扩大出血流血、淤斑、血泡出血或（—）淋巴结肿大、触痛（—）全身症状神经或血循毒或二者共存+—毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别血循毒与神经毒类蛇咬伤区别血循毒类蛇咬伤：局部症状明显潜伏期短发病急、来势猛危险性大、死亡率高神经毒类蛇咬伤潜伏期较长、易误诊治疗及时、恢复快一般无后遗症毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断）蛇毒是一种抗原酶联免疫分析法（ELISA）放射免疫法胶乳凝集抑制实验盐水患者局部吸取液稀释3倍1min各格内常见蛇种的诊断Ⅰ液Ⅱ液5—8min凝集（—）均匀混合（+）卵蛇种咬伤四、毒蛇咬伤的急救（一）阻止蛇毒的吸收1.早期结扎时间：3—5min材料部位松紧度四、毒蛇咬伤的急救2.拔除毒牙3.冲洗伤口4.排除蛇毒针刺排毒法扩创排毒法简易抽气吸毒器火烙法伤口塞药法胰蛋白酶注射法依地酸二钠注射法依地酸二钠10—20ml+0.5%普鲁卡因（二）破坏蛇毒蛇毒血清治疗种类：单价双价多价精制抗蛇毒血清—蝮蛇、竹叶青、烙铁头注射用胰蛋白酶疗效日本死亡率0.1%美国死亡率0.21%中国3504例死亡率0.4%死亡率↓90%五、病因治疗五、病因治疗变态反应类过敏反应速发型反应24h内迟发型反应蛇伤专科中西成药南通蛇药（季德胜蛇药）—蝮蛇上海蛇药—蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇银环蛇广州蛇药散六、危重病人的救治急性呼吸衰竭呼吸运动的动力问题呼吸兴奋剂的应用早期、适量抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明0.5—1mg/次im加兰他敏2.5—5mgimqd激素人工呼吸机辅助急性肾衰早期病因治疗补充血容量碱化尿液利尿脱水六、危重病人的救治少尿或无尿控制摄入量离子交换树脂透析疗法脑水肿病因治疗低温：重点、及时、够深、坚持脱水激素改善脑代谢ATPCO-A细胞色素CFDP