医疗保险的制度模式

1医疗保险的制度模式2内容提要社会医疗保险（德国）国家医疗保险（英国）商业医疗保险（美国）储蓄医疗保险（新加坡）3一、德国的社会医疗保险1、背景德国是最早实行社会医疗保险的国家（1883年《健康保险法案》），现已形成以养老保险、医疗保险、工伤保险和失业保险为核心的完整的社会保险体系。目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。42、德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。53、德国社会医疗保险的特点1）关于保险范围工资超过最低额度的所有雇员；农民、家庭手工业者；失业者、大学生、残疾人和退休人员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、独立经营者不参加法定保险。62）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。73）关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。84）对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支9对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值10与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）11二、英国的国家医疗保险1、历史背景英国最早实行国家医疗保险制度（始于1948年）。国家医疗保险又称为免费型医疗保险，是社会医疗保险的一种特殊形式。我国的公费医疗、前苏联和东欧国家的全免费医疗以及瑞典、丹麦等北欧国家的福利型医疗保险制度都属于国家医疗保险模式。122、英国医疗保险制度的构成国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口133、英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务142）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。15国家医疗服务提供系统的构成社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务163）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。17三、美国的商业医疗保险1、背景面积大（937万平方公里）人口少（2.6亿）经济发达（工业总产值占世界工业总产值1/4）有世界上最庞大的卫生支出联邦政府卫生投入仅次于国防与教育卫生总费用占GDP比例及人均卫生费用居世界第一卫生产业仅排位在汽车工业（第一大产业）之后商业医疗保险最为盛行仍有12%的人口没有医疗保障182、美国医疗保险制度的构成以商业医疗保险为主体80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以社会医疗保险为辅政府举办福利性193、商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等204、非营利性的商业医疗保险1）蓝盾保险计划（BlueShield）1930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠212）蓝十字保险计划（BlueCross）1930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠223）健康维护组织(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理234）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。245、美国的社会医疗保险1）老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是美国政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由中央财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。252）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）各州根据自身的经济条件确定贫困线保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算263）工人补偿制度基金来源于各企业缴纳的工伤保险费或伤残保险费保险对象为因工伤事故受伤或致残者补偿范围医疗费用治疗期间的工资与奖金274）军人及转业复员军人医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三军综合医院）专门为现役军人提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍军人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍军人医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。285）少数民族免费医疗保险享受对象为印第安人和阿拉斯加的少数民族（100多万人）全美有50家专门为少数民族提供免费医疗服务的医院由卫生和人类服务部印第安人卫生服务办公室直接管理29三、新加坡的储蓄医疗保险1、背景1984年前，沿袭英国实行免费医疗1984年在全国推行个人保健储蓄计划1990年推出健保双全计划1993年推出保健基金方案302、政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率31新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务AB1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担1008035205025323、个人保健储蓄计划1）是中央公积金制度的一个组成部分中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即政府通过立法，强制所有雇主、雇员依法按工资收入的一定比例向中央公积金局缴纳公积金，由中央公积金局将公积金及每月的应付利息一并记入每个会员的个人帐户，专户储存。会员所享受的社会保险待遇，就在其个人帐户的公积金额度下支付。33个人保健储蓄计划2）是一项全国性的、强制性的储蓄计划每个有工作的人包括个体业主，都必须参加医疗储蓄。目的在于帮助新加坡人从年轻时就开始为自己的未来即年老时储备医疗保健经费。343）具体实施的要点及特点（1）参加个人保健储蓄的每个人都有自己的储蓄帐户会员按月缴费，缴费率为工资的6%~8%，从公积金中划拨缴纳金在雇主与雇员之间平等分摊医疗储蓄金是免税的医疗储蓄金按当时的平均利率计算利息（最低2.5%）医疗储蓄金的缴纳有最高限额，防止过度利用卫生资源医疗储蓄金还规定有最低累计额，保障年老时有足够的医疗开支35（2）个人保健储蓄的支付范围个人或直系家属的住院医疗费用规定的贵重检查费计划生育手术、洗肾、放疗、化疗、爱滋病药物治疗等门诊费用36（3）其他有关规定医疗储蓄帐户的支付按年度设置最高限额个人帐户存款不足以支付时，自费补差或“透支”（以后连本带息补回）帐户所有者去世后，医疗储蓄余额以现金形式支付给其家属374、健保双全计划1）基本特征是一种大病保险制度，是个人保健储蓄计划的补充保健储蓄是纵向的个人“自济”，健保双全是横向的社会共济保健储蓄是强制性的，健保双全是自愿参加的除特殊声明外，个人保健储蓄者都自动成为健保双全的成员382）保险基金的来源保险基金来源于保费（从个人医疗储蓄中扣除）各年龄组参加健保双全需交的保费：年龄（岁）每月保费（新元）每年保费（新元）30以下11231-401.51841-5033651-6056061-6589666-7011132393）大病保险的支付范围超过一定限额的住院医疗费用贵重的门诊治疗费用404）大病保险的支付方式只有在医院帐单超过一定数目（报销起限）才开始支付超过报销起限的，大病保险支付80%，参保者自付20%自付部分可以使用个人保健储蓄帐户支付大病保险规定有各项医疗费用的最高支付限额415、保健基金方案是政府设立的捐赠基金为支付不起医疗费用的人提供救济捐赠基金的收入分配给公立医院每家公立医院都设立医疗基金委员会审批和发放基金