最新辅助生殖技术病历质量控制检查规范化评分表

患者姓名：档案号：分值检查要求得分2一般项目写齐全、准确1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替1、现病史与主诉相关相符2、体现婚姻、同居性生活、妊娠生育情况，月经及内分泌情况。3、重要的检查及手术（输卵管造影，宫腹腔镜，剖腹手术等）应具体详细描述并且附有相关的记录单。4、关于不孕症的治疗经过描述5、进入周期前诊治经过及效果1、均为格式化病历项目，应根据内容填全所有项目2、药物过敏史，如有过敏应具体说明过敏药物3、阳性体征应有具体描述4、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目要充分专科检查2记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1、对病史、体征和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出病例的特征；2、诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序3、根据病史提出诊疗计划签名1对病史要有医患双方签名1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替1、现病史与主诉相关相符2、体现婚姻、同居性生活、致孕史情况，要有鉴别诊断描述。3、重要的检查及手术（精液评价、睾丸活检或输精管吻合等）应具体详细描述并且附有相关的记录单。4、进入周期前的诊疗经过及效果描述1、均为格式化病历项目，应根据内容填全所有项目2、药物过敏史，如有过敏应具体说明过敏药物3、阳性体征应有具体描述4、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目要充分专科检查2记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1、对病史、体征和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出病例的特征；2、与女科病历相符2、诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序3、根据病史提出诊疗计划签名1对病史要有医患双方签名1、特殊情况应有相应的病程记录，要求体现疾病的发生发展过程、重要的检查检验结果、诊断及治疗经过。2、提纲挈领，写明诊疗中突出问题，要求重点突出、逻辑性强3、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路1、促排方案是否合理2、GN用量是否恰当3、获卵数是否在合理的范围内4、周期治疗临床管理是否合理105既往史,个人史,家族史,体格检查4病史小结,诊断,诊疗计划5男科病历（共20分）264主诉现病史主诉现病史病程记录5临床用药临床用药病史小结,诊断,诊疗计划62病历质量控制检查规范化评分表书写项目妇科病历（共20分）一般项目既往史,个人史,家族史,体格检查1、取卵术、胚胎移植术、囊肿穿刺术、多胎减胎术、大卵泡穿刺术、睾丸或附睾穿刺取精术等2、手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、手术名称、术前用药、手术者及助手姓名、实验室医生签名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术中出血及输血、术后医嘱、胚胎移植前后管理、耗材标示等情况，手术过程的文字描述应规范、真实、详细。1.均为格式化病历项目，应根据内容填全所有项目2.患者配子，胚胎去向是否明确,不能多移植胚胎,3.每一项操作是否落实双人核对制度4.IVF、ICSI是否有指征，是否和精子处理记录吻合5.2PN数、卵裂数、优胚数、囊胚数、冷冻数、移植数等是否计算准确1、应有夫妇双方签名的常规知情同意书（IVF、ICSI、妊娠随访、胚胎移植及冷冻胚胎、精液声明，留取精斑等知情同意）2、实施相关手术应有相应的知情同意。特殊情况应有医患沟通（染色体异常、地中海贫血、肝炎、内外科合并症等)、取消周期应知情同意。3、F-ET病历应有临床及实验室相关的知情同意4、遗产疾病、术前冻精、输血及有创操作知情同意记录或知情同意书，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等5、非患者签名的应签署授权委托书应有减胎病历，内容：知情同意、减胎手术记录、术后随访记录、相关检验单2中、重度的患者应有病历，内容包括医生的病程记录、医嘱单、护理记录单、相关的检验单（B超、凝血四项、血常规、肝功肾功等）。妊娠应有HCG单、B超单和相关的妊娠随访记录。无孕及时登记1、周期患者常规检查（染色体、地质、心电图、肝功肾功、凝血四项、优生十项、乙肝丙肝、艾滋梅毒、血常规、尿常规、血型、阴道宫颈分泌物、精液分析、精浆生化等）2、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果异常有标记3、化验单粘贴准确无误4、周期诊疗期间检查报告单完整无遗漏1、严禁涂改、伪造病历记录2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名4、病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页6、病历内容应该客观准确不得互相矛盾7、病历中严禁拷贝错误3三证齐全，无作假及涂改说明：　1、本标准适用于ART的终末病历质量评价。2、终末病历总评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76分-90分，丙级病历=75分。3、表中所列单项否决项共计6项，缺任一否决项者，直接做为丙级病历。（A、病史小结中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划之一；B、无相关手术记录；C、缺实验室记录单；D、全麻无麻醉同意和麻醉记录；E、严重拷贝/涂改错误；F、缺三证之一）4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。6、对部分病历如不需要病程记录的，该项不扣分。15知情同意书质控医生（妇科：男科：实验室：）3随诊5多胎减胎实验室病历书写基本原则包括妇科及男科的相关手术记录三证相关的手术记录55辅助检查报告单并发症的管理5