补液三步曲

•儿科补液三部曲小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里，我将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。补液三部曲之一：确认病情•首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。1.程度性脱水判断：•轻度脱水：由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。•中度脱水：患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准：开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。•重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。2.渗透性的判断：•低渗：血清钠130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）;•等渗：血清钠130－150mmol/L；•高渗：血清钠150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高).补液三部曲之二：补液计划•先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。1.补什么、补多少•补液总量：•轻度失水：90-120ml/kg/d•中度失水：120-150ml/kg/d•重度失水：150-180ml/kg/d•补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。•（1）累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。•（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg/d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。•（3）生理需要量：生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/d。2.量知道了，那么给补什么样的液体呢？•上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。•累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：•低渗性脱水：2/3张液体；•等渗性脱水：1/2张液体；•高渗性脱水：1/3-1/5张液体；•注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。•继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体；•生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体。3.了解何为张力，如何配张力性的液体•相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。•（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。•0.9%Nacl：等张；•葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；•5%NaHCO3：3.5张；•1.4%NaHCO3:等张。•（2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）•为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。生理盐水配液：•等张：2：1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。1/2张：有两种：•①1：1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）；•②2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）。•1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）。•1/5张:1:4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的。•2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。•高渗氯化钠溶液配液：•常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。配液方式如下：（注意全都是10%的高渗氯化钠）•凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制:•公式1:10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%•公式2:5%碳酸氢钠的液量（ml）=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%•公式3:5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量举例配制：•例一，配制等张液（2:1液）200ml，所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml，5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;•例二，配制1/2张含钠液（2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;•例三，配制2/3张含钠液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;•例四，配制1/3张含钠液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;•例五，配制1/5张含钠液300ml，所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氢钠300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。补液三部曲之三：补液•1.轻度脱水•轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。•注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2.中度及重度脱水•中度及重度的患儿一般采用静脉补液。•⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：•1）用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。•2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。•累积量=总量÷2--扩容量，8～12小时滴入，8～10ml/kg.h。•3）维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/kg.h输注。•[举例]患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等。•指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg。•输液总量：180×10=1800ml,其中扩容20×10=200ml，累积损失量1800÷2-200=700（补1/2总量）。输液步骤：•第一步扩容，用1/2的含钠液，（2：1含钠液，由0.9%Nacl和5%NaHCO3组成）。扩容总量是200ml，由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3组成。•所以计算如下：•每份：200÷3=70ml•盐：70×2=140ml盐，•碱：70ml碱（1.4%NaHCO3）：•第二步补累积损失量，700ml的4:3：2液，•4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。故，所需量及算如下：•700÷9=77.7，大约为80•盐80×4=320ml•糖80×3=240糖•碱80×2=160碱（1.4%NaHCO3）•第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。计算如下：•900÷6=150•盐150×2=300ml•糖150×3=450•碱150ml（1.4%NaHCO3）第四步：两补•1）补钾：•见尿补钾，浓度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。•2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。•补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；•补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h。（2）第二天及以后的补液•经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。•1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。•2）溶液的定性：生理需要量：60～80ml/kg，用1/5张；•继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。•大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。补液注意事项：•1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。•2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。•3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。•4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L。•5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。•6.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。•那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。•7.补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。•累积损失量：轻度脱水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在8—12小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8--10ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。•8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在