第五章心肺复苏术(急危重症护理学)

第五章心搏骤停与心肺脑复苏了解：心脏停搏的原因；药物治疗中用药的目的；胸外心脏按压的原理；复苏后器官功能监测及护理。熟悉:心搏骤停类型,心前区捶击的方法与注意事项；控制气道的方法。教学目的与要求掌握1.心搏骤停的概念与临床表现；2.如何判断心搏、呼吸骤停；畅通气道的方法；3.口对口、口对鼻人工呼吸方法及注意事项；4.胸外心脏按压的方法及注意事项；5.心肺复苏时使用碳酸氢钠和肾上腺素的原则；6.掌握电除颤的方法及注意事项教学目的与要求心搏骤停（概述）心肺脑复苏复苏后的监测和护理第一节概述心脏骤停平素健康或病情稳定或正在改善中的患者，受到突然地严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重的缺血、缺氧。是指的针对呼吸循环停止所采取的抢救措施，由一系列连贯、系统的急救技术组成，各个环节紧密连接不间断的进行。三个阶段：基本生命支持（BasicLifeSupport,BLS）进一步生命支持（AdvancedLifeSupport，ALS）高级生命支持（ProlongedLifeSupport，PLS）（cardio-pulmonaryresuscitationCPR）心肺复苏发展史PeterSafer1958年发明口对口人工呼吸1947年美国ClaudeBeek教授首次报道对一室颤患者电除颤成功1960年WilliamKouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑发展史口对口人工呼吸胸外心脏按压体外电击除颤现代心肺复苏三要素发展史80年代初提出了脑复苏概念，逐渐被重视，目前已加入心肺复苏范围，心肺复苏后能否实现脑复苏是影响预后的重要因素，心肺复苏演变为现在的心肺脑复苏。2005年美国心脏病协会发表了最新的国际CPR指南。生存链早期启动急救早期心肺复苏早期电除颤早期高级生命支持脑缺氧的表现：3秒钟：头晕、恶心10-20秒：昏厥、抽搐30-45秒：昏迷、瞳孔散大60秒后：呼吸停止、大小便失禁4分钟：中枢神经系统受到不可逆损害心肺脑复苏成功的关键是时间，在心脏停搏后4分钟内开始CPR，8分钟内开始高级心肺复苏。18秒后脑缺氧30秒后昏迷60秒脑细胞开始受损4分钟脑细胞严重受损＞10分钟脑死亡4分钟为抢救的黄金时间复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％＞12分钟2-5％每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%现状国际标准：5-10分钟我国急救反应时间因条件所限达不到国际标准约有3/4的人得不到有效救治现状国外资料统计，院内心跳骤停的抢救成功并痊愈出院约2－28％，平均只有14％1.心源性：占猝死的80%，冠心病占心源性猝死的80%心跳呼吸骤停的原因心跳呼吸骤停的原因2.非心源性：急病创伤中毒溺水触电可以导致呼吸心跳骤停心脏骤停的类型*1.心室颤动2.心脏停搏3.心电-机械分离十、诊断标准*1.意识突然丧失或伴短阵抽搐2.脉搏扪不到,血压测不到3.心音消失4.呼吸间断,叹气样,后停,发在心停后30秒内5.瞳孔散大6.面色苍白兼青紫切忌对心跳骤停患者反复血压测量及听诊心音，或等待心电图的描记而耽误抢救时间！第二节心肺脑复苏心肺脑复苏三阶段第一阶段：初期复苏基础生命支持（BasicLifeSupport,BLS）：第二阶段后期复苏又称进一步生命支持（AdvancedLifeSupport，ALS）：复苏后治疗又称延续生命支持（ProlongedLifeSupport，PLS）：（BasicLifeSupportBLS）初期复苏基础生命支持基本生命支持1.基本生命支持是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，主要任务是迅速有效的恢复生命器官的血液灌注和供氧。2.利用人工呼吸代替自主呼吸，以胸外心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，使血液可以携带氧气到脑部及其他重要脏器组织基本生命支持现场心肺复苏六步骤：1.判断意识2.高声呼救（启动EMSS）3.C(Circulation)：人工循环4.A(Airway)：通畅气道5.B(Breathing)：人工呼吸6.D(Defibrillation)：心脏除颤（非专业人士不判断呼吸）1.患者肩及在耳边大声呼唤：可以唤之睁眼；无意识，立即呼救。2.启动120急救系统或医疗机构应急抢救系统（EMSS）判断意识及呼救判断呼吸：方法：一听二看三感觉注意区别濒死呼吸First：成人多因冠心病引起，应立即呼救，获得急救设备Fast：因创伤、溺水和中毒所致，或﹤1－8岁儿童，先进行5个周期的CPR,再电话求救判断意识及呼救患者：仰卧在硬平面上，松开限制患者呼吸的衣扣、皮带等术者：立于患者一侧或跪于患者一侧（两腿与肩同宽，中线与病人两肩的连线对齐）体位C(Circulation)：人工循环（胸外按压）1.判断：成人触摸颈动脉小儿触摸肱动脉2.胸外心脏按压部位：成人：胸骨下半段，双乳头之间，双掌根下压大于5cmC(Circulation)：人工循环（胸外按压）C(Circulation)：人工循环（胸外按压）3.手法：以掌跟按压3.手法两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁C(Circulation)：人工循环（胸外按压）4.按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压C(Circulation)：人工循环（胸外按压）基本生命支持三、C(Circulation)：人工循环5.注意要点合适的体位：仰卧，卧平硬面上频率：100次／分时间：放松与按压时间比为1：1按压后使胸廓恢复原来位置尽量减少按压中断，停止时间不大于10秒尽量保证按压的有效性:存在大动脉搏动C(Circulation)：人工循环（胸外按压）6.常见的错误：手指压在胸壁上，易致肋骨、肋软骨骨折。按压用力不垂直，导致按压无效或骨折。肘部弯曲，按压力度不够。冲击式按压或猛压，效果差、易致骨折。放松时手离开胸壁定位点，造成下次按压部位错误。放松时未能使胸壁充分松驰，使血液难以回流至心脏基本生命支持C(Circulation)：人工循环（胸外按压）7.常见并发症：肋骨骨折胸骨骨折胸肋骨分离气胸、血胸肺挫伤肝脾裂伤脂肪栓塞基本生命支持C(Circulation)：人工循环（胸外按压）A(Airway)：通畅气道通畅气道是进行有效人工呼吸的先决条件。常见的气道阻塞原因为：舌后坠、气道分泌物、呕吐物阻塞气道气道阻塞①手指钩出：首先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除分泌物及异物。如松脱的假牙，食物或呕吐物等检查气道；清除异物。②腹部挤压法---卧位清除异物③腹部挤压法---站位清除异物A(Airway)：通畅气道仰额举颏法托下颌法仰额举颏法是最常用的开放气道的方法，但在颈椎损伤患者的应用受限，应改用托下颌法开放气道B(Breathing)：人工呼吸1.分类：徒手人工呼吸：主要有口对口（鼻）、口对面罩、口对气套管人工呼吸，口对口是最适用于现场复苏的方法。简易人工呼吸器（呼吸球囊通气）：可与面罩、气管导管连接。是院前、院内急救比较理想的通气方法口对口人工呼吸口对口鼻简易呼吸气囊B(Breathing)：人工呼吸2.技术要点：吹气量：10ml/kg（700－1000ml/次）吹气速度：缓慢（1-1.5秒）吹气频率：10-12次/分（成人）12-20次/分（1－8岁）人工呼吸时应注意：观察有效吹气时可见胸廓起伏“正常”吸气后，再进行第二次呼吸B(Breathing)：人工呼吸3.并发症：胃扩张：呕吐、窒息医患交叉感染按压与吹气比率•成人：单人、双人30：2•儿童、婴儿：单人30：2、双人15：2B(Breathing)：人工呼吸D(Defibrillation)：心脏除颤1.早期心脏除颤的意义：心跳骤停患者早期ECG，80％以上表现为室颤。终止室颤的最有效方法是电除颤。室颤如不及时进行除颤，数分钟后即转为心搏停止，每延迟1分钟，复苏成功率下降7－10％。D(Defibrillation)：心脏除颤2.初级急救者AED计划：在机场、飞机、娱乐场等各种公共场所放置自动体外除颤仪AED对警察、消防队员等第一应答者及公众进行普及型教育3.先电击与先CPR院外：当施救者在院外目睹心脏骤停并且现场有AED可用，那么应该尽可能的使用AED当EMSS工作人员没有目击院外心脏骤停，则在检查心电图并试图除颤前应该先进行约5个循环的CPRD(Defibrillation)：心脏除颤D(Defibrillation)：心脏除颤3.电击与CPR院内：对于在院内进行抢救的医务人员来讲，则应该立即进行CPR和使用AED及其它设备，并且一旦AED或除颤仪准备就绪，则立即使用D(Defibrillation)：心脏除颤4.心脏除颤的技术要点：电极位置：右侧电极板放在病人胸骨外缘右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置2.5cm的地方能量：使用单向AEDs除颤时，首次应用360J进行除颤双向方形去极波形时应选择150J到200J，直线双向波形除颤则应选择120JD(Defibrillation)：心脏除颤除颤完成后，应继续5个周期的CPR后，再判断心律是否恢复重新评估时间：5个循环周期后（大约2分钟）内容：呼吸、循环（注意时间控制）评估结果处理：有呼吸、有循环意识无恢复－－复苏体位有循环、无呼吸－－继续人工呼吸后期复苏进一步生命支持（高级生命支持）AdvancedLifeSupport，ALS高级生命支持高级生命支持是基本生命支持的继续。是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识争取最佳复苏效果的复苏阶段。高级气道的建立呼吸器的应用药物的治疗电除颤一、高级气道的建立一、高级气道的建立1.每2分钟交换通气者和按压者的角色确定高级通气装置的位置正确胸外按压以100次/分钟的频率进行，无需为通气而停顿。人工呼吸以8～10次/分钟的频率进行，复苏者应该避免提供过度通气，因为心肺复苏时，过度通气可能会影响静脉回流并减少心脏输出量。二、呼吸器的应用呼吸囊多功能呼吸机便携式呼吸机三、药物治疗给药途径：静脉给药：为首选途径中心静脉与外周静脉气管内给药骨髓腔注射心内注射药物治疗肾上腺素：是复苏中首选药物作用机制：有助于恢复自主心律增强心肌收缩力，使心肌细颤变成粗颤，有利于除颤成功。使外周血管阻力增加用法：lmg，iv/im，3－5min三、药物治疗其它相关剂量：中剂量：2-5mgiv3-5min一次递增量：lmg-3mg-5mgiv间隔3min高剂量：0.lmg/kgiv3-5min无法建立静脉通路时：气管内给药2-2.5mg，注射用水稀释至10ml三、药物治疗血管加压素：是非肾上腺素能血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩在肾上腺素1mg不能恢复自主循环时，可考虑血管加压素40UIV/IO，或者替代首剂肾上腺素使用，尤其用于心脏停搏三、药物治疗胺碘酮：胺碘酮可以用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。用法：起始剂量300mgIV/IO，可接着用150mgIV/IO副作用：低血压和心动过缓三、药物治疗利多卡因：利多卡因与胺碘酮可以作为二中选一的药物，用于室性心律失常用法：起始剂量1-1.5mg/kgIV，如果VF/无脉VT持续,5-10分钟后可再用0.5-0.75mg/kgIV，最大量为3mg/kg三、药物治疗2)碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）药理:纠酸,但易使CO2蓄积,加重心肌脑细胞内酸中毒,选择时间剂量使用适应症:心停15分钟以上,PH＜7.2；心停前有酸中毒,高血钾除颤、按压、插管、通气、血管收缩药无效,PH＜7.2用法:静滴监护：严选适应症,监测酸碱状态四、电除颤胸外心脏按压器复苏后治疗延续生命支持ProlongedLifeSupportPLS复苏后治疗是