甲亢危象---纪晓栋(2011.3.13)

甲状腺功能亢进危象广州中医药大学第一附属医院急诊科纪晓栋甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大【甲状腺激素合成、贮存、释放】胃肠I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦联MIT2DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化水解酶T3T4摄取DIT过氧化酶过氧化酶[甲状腺激素分泌的调节](TRH)(TSH)高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。消化系统多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄疸。心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心衰。肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症。血液和造血系统白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。一、概念甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围二、病因和发病机理１、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。２、机体对甲状腺激素耐受性降低。３、交感神经及肾上腺髓质活力增加。４、肾上腺皮质功能衰竭。５、甲亢危象常见的诱因(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术—最常见原因。(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。放射性甲状腺炎激素释放入血(4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。(5)病情未控制随意停药。三、临床诊断：(一)临床表现：1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：（1）高热：体温＞39℃，一般解热措施无效。（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。（3）心血管表现：心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆（1）体温在38－39℃之间。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。（4）多汗。（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：（1）心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。（2）消化系统症状。（3）体温过低，皮肤干燥无汗。（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。（二）实验室及其他检查：1、一般检查：（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。2、甲状腺功能检查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T３、T４，反而比原来减少，FT３、FT４增高显著。（2）基础代谢率多在＋60％以上。（三）临床诊断思维：1、诊断：病史、诱因；基础代谢率极高；游离Ｔ３和游离Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。诊断主要强调临床表现。临床特征突出是高热和心率显著加速.有以下情况应考虑发生危象：（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。（3）心率超过每分钟160次／分。（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。2、鉴别诊断：（1）各种感染（2）心脏病（3）胃肠炎（4）精神病（5）慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。3、危重指标（1）超高热（2）惊厥、昏迷（3）严重心律失常、心衰（4）休克（5）体温不升、极度衰弱。四、治疗：（一）西医治疗：1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。①抑制甲状腺激素合成。②减少甲状腺激素的释放。③拮抗甲状腺激素的作用。④消除诱因及支持疗法。2、治疗措施：（1）一般治疗：①全身支持疗法：补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。③镇静退热：物理降温；退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂—杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。④肾上腺皮质激素：可的松50mgpoq8h；氢化可的松，200-400mgVDqd；地米15-30mgvd，好转后减量至停用。（需注意防止二重感染。）（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度①抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。②抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。复方碘溶液10-30滴poq6h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。③降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。Ａ、心得安（肾上腺能β受体阻断剂）：20-40mgpoq4-6h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）Ｂ、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mgpo/im，q4-6h。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）Ｃ、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。（5）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。治法：泻火解毒、清心平肝。例方：清瘟败毒饮应急措施：清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。紫雪丹2支，口服或鼻饲。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。2、阴竭阳脱，心力衰竭型主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。治法：益气养阴、回阳固脱。例方：生脉散合四逆汤。应急措施：参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。五、临床治疗思维：1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。【预后与转归】甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67％～l00％。硫脲类药物问世后降至40％。抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有7％～28％。经过综合治疗，病情一般在36～72小时内开始好转。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。思考题：甲亢危象与危象前期的临床表现？甲亢危象的危重指标？病例讨论患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食２年，发热、咽痛１周”于08年10月20日入院。患者２年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。2年内体重下降10余公斤。08年9月,当地医院检查Ｔ３4.95ng/ml（正常值0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（正常值57～120）、TSH0.07μIU/ml（正常值0～11）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛尔10mg每日３次治疗。用药后，患者症状有所缓解。10月10日复查甲功,Ｔ３4.28ng/ml、Ｔ４154.83ng/ml、TSH1.33μIU/ml。予他巴唑5mg２次／日。１周前,患者受凉感冒,发热,Ｔ38.4℃,头晕、恶心,呕吐数次,纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达＞41℃，伴畏寒、寒战。10月18日查血WBC0.99×109/L，遂来我院急诊就诊。体格检查入院查体:Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼（＋），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体ＩＩＩ°肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次／分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（－），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。思考题该病最可能的诊断是什么？诊断依据？进一步的治疗该怎样进行？谢谢