53公安机关行政法律文书式样

—27—式样一（行政刑事通用）受案登记表（松原市森林公安局）松森公受案字〔2013〕1号案件来源□110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他报案人姓名性别男出生日期身份证件种类证件号码工作单位联系方式现住址社里乡移送单位移送人联系方式接报民警接报时间年月日时分接报地点简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）以及是否接受证据：扶余县四马架乡糠醛厂对过有一板厂放黑树，树在四马架乡所在地放的，买别人的树没办采伐证直接放了，1月22日下午放的，板厂老板叫王继伟和王东，两人合伙开的，他两都是扶余社里人。林业站和放树的人是一条线的。受案意见□属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理□属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查□不属于本单位管辖，建议移送处理□不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人□其他受案民警年月日—28—受案审批受案部门负责人年月日一式两份，一份留存，一份附卷。接受证据清单编号名称数量特征备注—29—提交人年月日保管人年月日受案民警受案单位（印）年月日一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。式样二（行政刑事通用）—30—受案回执：你（单位）于年月日报称的一案我单位已受理（受案登记表文号为X公（）受案字〔〕号）。你（单位）可通过查询案件进展情况。联系人、联系方式。受案单位（印）年月日报案人、控告人、举报人、扭送人年月日一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人，一份附卷。式样三—31—（此处印制公安机关名称）不予调查处理告知书：你于年月日向报称的一案，不属于公安机关管辖范围。公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。特此告知。公安机关（印）年月日报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人年月日一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份留存。式样四—32—（此处印制公安机关名称）移送案件通知书X公（）行移字〔〕号：我单位于年月日受理的一案（受案登记表文号）。经审查，根据案件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。附：证据清单移送单位（印）年月日接收人员报案人、控告人、举报人、接收单位（印）扭送人、投案人年月日年月日一式三份，一份交接收单位，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份附卷。式样五—33—（此处印制公安机关名称）传唤证X公（）行传字〔〕号：因你（单位）涉嫌，根据□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条□《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款□《中华人民共和国消防法》第七十条第二款□《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条之规定，现传唤你于年月日时分前到接受询问。无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。公安机关（印）年月日被传唤人到达时间年月日时分被传唤人被传唤人离开时间年月日时分被传唤人一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。式样六（行政刑事通用）第次—34—询问/讯问笔录时间年月日时分至年月日时分地点询问/讯问人（签名）、工作单位记录人（签名）工作单位被询问/讯问人性别年龄出生日期身份证件种类及号码□是□否人大代表现住址联系方式户籍所在地（口头传唤∕被扭送∕自动投案的被询问/讯问人月日时分到达，月日时分离开，本人签名）。问：答：第页共页式样七—35—（此处印制公安机关名称）检查证X公（）检查字〔〕号根据□《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款□其他之规定，兹派我局民警对依法进行检查。公安机关（印）年月日被检查人或见证人年月日时分检查完毕后附卷式样八—36—（此处印制公安机关名称）笔录（本文书可用于制作勘验笔录、检查笔录、辨认笔录和现场笔录）时间年月日时分至年月日时分地点办案民警或者勘验、检查人姓名及工作单位检查或者辨认对象当事人/辨认人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）见证人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）事由和目的过程和结果办案民警或者勘验、检查人年月日当事人、辨认人或者见证人年月日式样九—37—（此处印制公安机关名称）调取证据通知书X公（）调证字〔〕号：根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定，现调取与一案有关的下列证据：。伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。公安机关（印）年月日本通知书已收到。证据持有人年月日一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。式样十—38—调取证据清单编号名称数量特征备注持有人年月日保管人年月日办案民警办案单位（印）年月日一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。式样十一—39—（此处印制公安机关名称）鉴定聘请书X公（）鉴聘字〔〕号：为了查明一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘请你（单位）对进行鉴定。请于年月日前将书面鉴定意见送交我（分）局。公安机关（印）年月日本聘请书已收到。接收人年月日一式两份，一份交被聘请人，一份附卷。式样十二—40—（此处印制公安机关名称）证据保全决定书X公（）证保决字〔〕号当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名现住址及联系方式因调查一案，□根据《》第条第款第项之规定，○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留日（自年月日至年月日）。○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封日（自年月日至年月日）。□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存日（自年月日至年月日），保存地点为，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。○决定对下列物品进行抽样取证。□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。附：证据保全清单公安机关（印）年月日当事人年月日一式两份，一份交当事人，一份附卷。—41—证据保全清单编号名称数量物品特征或者场所地址备注当事人或者见证人年月日保管人年月日办案民警办案单位（印）年月日一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。式样十三—42—（此处印制公安机关名称）行政处罚告知笔录执行告知单位告知人被告知人单位法定代表人告知内容：□处罚前告知根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）答：对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。被告知人年月日时分—43—□听证告知公安机关拟对你（单位）作出的行政处罚，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向提出，逾期视为放弃听证。问：对上述告知事项，你是否要求听证？答：对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。被告知人年月日时分式样十四—44—（此处印制公安机关名称）不予受理听证通知书X公（）听不受字〔〕号：你（单位）因一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。特此通知。公安机关（印）年月日申请人年月日一式两份,一份交申请人,一份附卷。—45—式样十五（此处印制公安机关名称）举行听证通知书X公（）听通字〔〕号：本机关定于年月日时分在就一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。特此通知。公安机关（印）年月日被通知人年月日一式两份，一份交被通知人，一份附卷。—46—式样十六（此处印制公安机关名称）听证笔录案由时间年月日时分至年月日时分地点举行方式听证主持人听证员记录员听证申请人法定代表人委托代理人本案其他利害关系人本案其他利害关系人的代理人本案办案人民警察听证内容记录（可加页）听证申请人或者代理人其他利害关系人或者代理人证人听证员听证主持人记录员年月日第页共页—47—式样十七（此处印制公安机关名称）听证报告书案由时间年月日时分至年月日时分地点举行方式听证主持人听证员记录员听证申请人法定代表人委托代理人本案其他利害关系人本案其他利害关系人的代理人本案办案人民警察听证会基本情况听证后认定的案件事实及处理意见和建议听证主持人年月日第页共页—48—式样十八(此处印制公安机关名称）治安调解协议书X公（）调解字〔〕号主持人姓名工作单位调解地点当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：—49—。本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。主持人年月日见证人年月日当事人年月日调解机关（印）年月日—50—式样十九（此处印制公安机关名称）当场处罚决定书编号：违法行为人姓名或者单位名称性别年龄出生日期身份证件种类及号码法定代表人现住址或者单位地址现查明，以上事实有等证据证实。根据《》第条第款第项之规定，决定给予的处罚。执行方式：□当场训诫□当场收缴罚款□被处罚人持本决定书在十五日内到银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。处罚地点办案人民警察□附：收缴物品清单公安机关（印）年月日处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。被处罚人年月日一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。—51—式样二十（此处印制公安机关名称）不予行政处罚决定书X公（）不罚决字〔〕号违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）现查明，以上事实有等证据证实。根据之规定，现决定不予行政处罚，并对予以收缴，对予以追缴。如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。□附：收缴∕追缴物品清单公安机关（印）年月日不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。违法行为人年月日一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。—52—式样二十一（此处印制公安机关名称）行政处罚决定书X公（）行罚决字〔〕号决定书正文载明以下内容：1．违法行为人的基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；3．法律依据；4．处罚种类及幅度（包括对外国人适用或者附加适用限期出境）；5．执行方式及期限（包括当场训诫、当场收缴罚款、到指定银行缴纳罚款、送拘留所执行以及合并执行的情况，对罚款处罚，要注明逾期不缴纳罚款时加处罚款的标准和上限）；6．对涉案财物的处理情况及对被处罚人的其他处理情况；7．不服本决定的救济途径；8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。公安机关名称、印章及决定日期一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人