1-2013年版《中国2型糖尿病防治指南》第一部分流行病学、诊断分型、预防、教育管理

第一部分流行病学、诊断分型、预防、教育管理2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程2007年版•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•重视管理，血糖控制目标更为严格•强调早期达标的重要性2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标•强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图•反映治疗新进展2003年初次编写•以“九五纲要”为依据•坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版：中国指南，中国证据，中国实践更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结2013版指南重要变更•控制目标–空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改为4.4~7.0mmol/L–收缩压由130mmHg改为140mmHg–合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为1.8mmol/L•修订降糖药物治疗流程图•增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径•修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证•采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准•增加糖尿病与口腔疾病章节中国糖尿病流行趋势与挑战中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)0.671.042.284.59.70.582.121.615.5024681012141618糖尿病糖尿病前期/IGT*2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18岁以上人群糖尿病患病率：–WHO1999诊断标准：患病率9.7%–同时以糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断标准：患病率11.6%我国糖尿病流行特点•2型糖尿病占90%以上•发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区•未诊断的糖尿病比例高达60%•男性、低教育水平是糖尿病的易患因素•患者的平均BMI约25kg/m2•20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加•糖尿病合并心脑血管疾病常见71.0%17.4%11.6%YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGFPG切点6.1-6.9mmol/L中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高——心血管并发症尤为显著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:620102030405060708022-55-1010-15≥15脑血管疾病肾病眼病神经病变心血管疾病全部并发症年患病率(%)•中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况控制达标率低JiLN,etal.AmJMed.2013;126:925.e11-925.e22达标比例HbA1c7%47.7%BP130/80mmHg28.4%TCH4.5mmol/L36.1%全部达标5.6%预防并发症成为首要任务•多数糖尿病患者控制不佳，这意味在10年后糖尿病并发症将成为巨大挑战•心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症糖尿病患者的医疗费用高昂•与正常血糖人群比较，糖尿病患者–住院的天数：增加1倍–就诊次数：增加2.5倍–医疗费用：增加2.4倍•病程超过10年的患者与病程在5年之内者比较，医疗费用增加近3倍我国糖尿病治疗现状与指南仍有差距降糖治疗•9%未用任何降糖药物•二甲双胍仅占OAD的54.5%降压治疗•应治疗人群中仅67%接受降压治疗•最常用的降压药物为钙拮抗剂：39.1%调脂治疗•应治疗人群中仅53%接受调脂治疗•他汀类使用率40.2%抗血小板治疗•合并CVD患者仅39%接受阿司匹林治疗JiLN,etal.AmJMed.2013;126:925.e11-925.e22措施适宜技术获益生活方式干预教育、饮食控制、运动、评价干预依从性的工具等糖尿病发病风险降低58%血糖控制教育、饮食控制、运动、药物、血糖监测等HbA1c每降低1%，微血管病变风险下降30%血压控制教育、低盐饮食、药物、监测血压等血压每下降10mmHg，大血管、微血管病变及死亡风险下降35%血脂控制低脂饮食、他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25%-55%，死亡风险下降43%抗血小板治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡下降18%眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降60%-70%糖尿病足筛查足部检查、神经病变筛查截肢的风险下降50%-60%糖尿病教育宣教资料、课程、经验分享等知识增长，行为改良，血糖控制……已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施15Greggetal.NEJM,2014,370(16):1514-1523.美国1990-2010年间各种糖尿病并发症发病率的变化（每万名糖尿病患者发生事件数）19902010改变率糖尿病人数6,536,16320,676,427+216.3%急性心梗141.145.5−67.8%中风111.852.9−52.7%截肢58.428.4−51.4%终末期肾病27.920.0−28.3%高血糖危象死亡4.21.5-64.3%Fanningetal,DiabetesCare,2004;27:16380612HbA1c(%)07.08.09.010.011.010.08.58.710.410.57.17.17.27.3******p0.001vs诊所常规诊疗医院遵从指南诊疗月社区诊所遵从指南诊疗社区诊所常规诊疗遵从指南的规范化诊疗改善临床结局改善糖尿病患者预后关键在于落实《指南》的标准化诊疗措施糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1空腹状态：至少8h未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖无糖尿病症状者，需改日重复检查证实高血糖诊断标准•仍采用WHO1999标准•暂不采用HbA1c诊断糖尿病–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.晨7~9时开始，受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其他B．胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，矮妖精貌综合征（Leprechaunism），Rabson-Mendenhall综合征，脂肪萎缩性糖尿病，其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他其他特殊类型糖尿病（1）E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病（2）1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体（ICA、GAD、IA-2A）阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低1型和2型糖尿病的区分•不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病•血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断•如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估糖尿病防治中的三级预防•预防2型糖尿病的发生一级预防•预防糖尿病并发症二级预防•减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量三级预防一级预防策略•分级管理•高危人群优先–筛查–强化生活方式干预2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄糖尿病前期（最重要的危险因素）家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境成年人糖尿病高危人群的定义1.年龄≥40岁2.有糖调节受损史3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.静坐生活方式5.一级亲属中有2型糖尿病家族史6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女7.高血压（血压≥140/90mmHg）8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接受调脂治疗9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者10.有一过性类固醇糖尿病病史者11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者成年人糖尿病高危人群的定义儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI相应年龄、性别的第85百