金川集团典型事故学习材料2016年―2017年5月金川集团股份有限

金川集团典型事故学习材料2016年—2017年5月金川集团股份有限公司安全运行管控中心二○一七年五月一、铜冶炼厂“1.6”郑某窒息事故1、事故经过2016年1月6日11：30左右，金川集团股份有限公司铜冶炼厂焙烧车间职工张某、郑某进行转炉白烟灰布袋收尘仓检查作业时，郑某进入到未进行通风置换、检测的收尘仓捡取人孔盖密封垫，发生缺氧窒息事故。2、事故原因⑴直接原因①焙烧车间转炉收尘仓在2015年12月30日加装的观察孔无格网防护，为检查作业留下安全隐患，是导致事故发生的一个物态方面的直接原因。②蓬灰检查作业捡取密封垫过程关闭收尘仓引风机，致使收尘仓内氧气浓度降低，是导致事故发生的另一物态方面的直接原因。③进入收尘仓有限空间内捡取胶皮垫时，违反有限空间管理规定，没有实施检测达标；没有按照有限空间保命条款要求穿戴与作业环境相匹配的劳动防护用品，冒险进入收尘仓，是导致事故发生的行为方面的两个直接原因。⑵间接原因：①设备设施管理粗放，是导致事故发生的主要原因。一是叶某在提出对收尘仓加装条栅和人孔改造思路后，以口头方式向主管主任请示汇报并经同意后，按照惯例直接进入实施阶段，委托检修分公司并口头交代施工内容。设备设施改造过程控制粗放，无改造方案、可行性分析和施工图纸即直接施工，导致改造质量不过关、不可靠；二是不论是叶某在车间早调会上对收尘仓改造的汇报，还是李某在厂生产协调会上对改造后检查作业的汇报，车间领导及其他技术人员，厂职能科室均未对改造可行性提出异议，也未从专业管理的角度提出建议或配套措施，管业务管安全意识不到位，技术改造和检修管理不到位，由过去参与安全管理到直管安全的观念没有转变，致使设备设施检修、改造过程管控不到位，改造质量得不到保证。三是改造完成后，未组织对改造结果进行验收评价，致使改造中存在的问题没有通过验收评价得到改进；未对《布袋收尘器安全操作程序、动作标准》、劳动保护用品佩戴标准进行修订变更。结论：铜冶炼厂设备设施管理控制程序缺失，管业务管安全意识不到位，致使改变了收尘仓原有结构后，形成了无格网防护的观察孔，留下了较大的安全隐患，是本次事故的主要原因。②制度和制度条款缺失,规则意识淡薄，是事故发生的重要原因。一是铜冶炼厂变更管理制度缺失。铜冶炼厂没有针对工艺技术、设备设施、人员及管理四要素变更研究建立变更管理制度，导致设备设施改造变更管理缺失。在本次改造后没有对操作规程进行变更，没有对改造后岗位和作业过程风险进行辨识、评估并研究控制措施，没有对岗位应急预案进行修订、培训和演练。二是铜冶炼厂技术改造管理制度条款缺失。《铜冶炼厂技术改造管理制度》、《铜冶炼厂技术改造和技术开发项目安全管理制度》中没有对厂级和车间级改造范围进行明确，也未对车间级项目管理进行约束；《焙烧车间技术改造管理制度》第六条规定“车间级技术改造项目不需立项，由车间指定项目负责人，由项目负责人进行材料和备件的准备和实施”，却未对技术方案、施工方案编制，可行性分析，施工图纸绘制进行规定。结论：铜冶炼厂制度和制度条款缺失,没有形成“让制度标准成为员工的行为习惯，使员工的行为习惯符合制度、标准要求”，焙烧车间层级员工规则意识淡薄，致使重复的事故重复发生，是事故发生的原因之一。③铜冶炼厂关键要害岗位和有限空间管控措施落实不到位，是导致事故发生的原因之一。一是关键要害岗位管控措施落实不到位。焙烧车间没有在收尘仓现场悬挂关键要害岗位警示标识进行危险提示；没有按照关键要害岗位“六项管控措施”特别是要建立完善突发事件应急预案和应急处置卡的要求，制定有针对性、可操作的应急处置方案，没有明确开风机置换排空的这一要求；没有开展现场应急处置教育培训。二是有限空间管控措施落实不到位。焙烧车间没有按照有限空间作业五项管控措施以及公司对有限空间作业保命条款的要求管控有限空间作业安全，在本次检查作业前没有进行审批许可、通风检测达标，检查人员没有穿戴与作业环境相匹配的防中毒窒息的劳动保护用品，岗位没有制定应急处置措施、配备相应的应急救援器材。结论：铜冶炼厂焙烧车间关键要害岗位和有限空间管控措施落实不到位，各层级作业人员和管理人员没有落实管控要求，是本次事故的原因之一。④“6.12”事故防范措施落实不到位，是导致事故发生的原因之一。“6.12”事故“安排任务不安排措施”以及“7.7”事故“应急处置”教训未汲取、防范措施未落实，造成本次检查收尘仓时，只安排检查任务，没有制定配套安全措施事故教训汲取不到位，防范措施不落实，是造成本次事故发生的原因之一。⑤盲目冒险施救，导致事故伤害程度加重。一是施救过程应急处置不当，没有及时开启引风机，耽误了救援最佳时间，延长了救援时间，加重了伤害程度；二是施救人员在救援过程没有穿戴与救援环境相匹配的劳动保护用品盲目施救，致使救援人员在施救过程陆续眩晕不能持续施救，扩大了伤害人数。3、防范措施1、深刻汲取本次及同行业事故教训。要强化“安排任务安排措施”管控，尤其要研究建立作业前判研风险、评估风险、预控风险机制，形成“岗前操作风险思考，工作任务风险分析，作业环境风险辨识，工艺系统风险评估”四层级风险识别与控制常态化。2、强化关键要害岗位和有限空间等高风险作业的安全管控。要进一步辨识完善本单位关键要害岗位与高风险作业与环节，细化量化管控措施，并强力推行与落实关键要害岗位六项管控措施和高风险作业保命条款，确保高风险作业可控受控。3、强化应急管理，进一步健全完善应急救援体系。要针对关键要害岗位及高风险作业，研究制定不同风险环境下的应急处置方案和应急处置卡，同时加大全员应急预案与处置方案的培训力度，使员工熟练掌握岗位应急救援知识，提高初险扑救、应急疏散、逃生自救、应急施救技能，做到照单演练、照单处置、照单应急，切实提升突发事件的应急能力。4、要强化制度建设。一要按照法律法规要求，健全完善制度体系，尤其要针对工艺技术、设备设施、人员变更建立变更管理制度，消除或减少由变更引起的潜在事故隐患；二要优化完善现有制度，按照“制度文化”五阶段建设路径，完善制度管控条款、运行条款和常态化条款；三要强化制度落实，将每一项规定落实到职工具体行动中，让制度、标准成为员工行为习惯，让习惯符合制度标准要求。5、严格落实安全生产责任制，进一步提高抓好安全生产工作的责任心和主动性。要健全完善本单位安全生产责任制，进一步明确综合监管、业务直管的边界和职责；要研究细化层级员工全时段安全责任清单并公告，做到日常照单监管、事故照单分析、失职照单追责，确保安全管理责任靠实到人、到岗；要全面梳理监管盲区和制度漏洞，防止失察漏管造成“想不到”的问题发生。6、按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，扎实开展安全大检查和隐患大排查大整治工作。要找准、盯紧本单位高风险岗位和薄弱环节，强化制度、技术和管理措施；要研究制定并落实专家诊断机制，加大对隐蔽性隐患和深层次隐患的排查整治力度；要组织对长期以来经验性的、习惯性的做法进行全面排查和安全可靠性论证。二、二矿区“6.10”刘某车辆伤害事故1、事情经过2016年6月10日13时50分左右，金川集团股份有限公司二矿区采矿一工区井下1058分段Ⅰ盘区三分层联络道拐弯处，出矿铲运机将工区值班人员刘某压伤致死。2、事故原因：（一）直接原因采矿一工区值班长刘峰在铲运机出矿期间，违章进入1058分段Ⅰ盘区三分层联络道下坡转弯处，被张某驾驶的37#铲运机压伤致死，是导致此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、值班长刘某在知道杨某驾驶的51#铲运机和张某驾驶的37#铲运机正在Ⅰ盘区三分层出矿的情况下，违反《二矿区采矿盘区交叉作业安全管理办法》第十八条第二款“盘区作业人员（含外来劳务队人员）在未与铲运机司机取得联系前应在出矿红区外等待，待铲运机停车并解除红区管控后方可走动。”之规定，违章进入出矿红区去测量7#进路的回采进尺，是导致此次事故发生的主要原因。2、铲运机司机张某责任心不强，在出矿过程中对周围环境观察不够，对违章进入红区的人员未能及时发现，是导致此次事故发生的次要原因。3、铲运机司机杨某在设置出矿“红区”后，出矿期间曾两次看见值班长刘某站在“红区”管控区域内，没有进行提醒和制止，违反《二矿区“红区管控”、保命条款实施办法》中“井下红区管控均实施‘谁作业谁设置，谁设置谁管理’的管控措施。”和《二矿区安全生产责任制度》中普通员工“对安全生产工作中存在的问题进行检举、控告；拒绝违章指挥和强令冒险作业，对他人的违章作业及时劝阻和制止”的安全生产职责，这是导致此次事故发生的次要原因。4、工区安全员刘某，对工区职工制度的执行落实不到位，对员工存在的不安全行为未及时发现和纠偏，对责任清单中“红区管控确认”职责未全面落实，安全管理不到位，是导致此次事故发生的一个管理原因。5、工区主任何某作为工区安全第一责任人，对工区层级管理人员安全职责履行情况监督管理不到位，对工区存在的违反“红区”管控这一问题和员工存在规范化作业行为没有形成常态化这一现象，管理不到位，是导致此次事故发生的主要管理原因。6、工区副主任李某作为主管安全生产的副主任，对工区职工制度的执行落实不到位，未形成制度执行的全员、全过程、全区域覆盖，导致员工安全意识淡薄，是导致此次事故发生的主要管理原因。7、工区副主任郜某作为主管设备的副主任，分管工区培训工作，对员工的安全教育不到位，员工的安全意识淡薄，对相关的安全管理制度和规定执行不力，对交叉作业区域管控不到位，是导致此次事故发生的主要管理原因。三、事故预防措施（一）在全矿范围内进一步开展以整治违反“红区非红区”管控措施、保命条款、安全操作规程行为为主要内容，以管理层人员为重点对象的“反三违”活动，对“三违”、“三重复”问题以“三铁”精神动真碰硬、绝不姑息，从严从重进行责任追究和考核，始终保持高压态势，规范各层级人员的安全行为。一是利用周五安全会对员工进行安全教育（包括警示教育、典型事故案例学习、操作规程的学习、公司及矿里下发的有关安全方面的文件学习），同时工区在周五安全会上对一周来存在的红区管控方面查出的问题及责任人的处罚情况进行通报；二是每天早、晚排班会都要对红区管控事项进行强调，要求带班主任或安全员在井下现场严格执行红区管控，认真检查违章违纪情况并对责任人的及时考核通报；三是要求充填班每天早上赶11：00司机出矿前把红区以里的工作要干完，待司机出矿时不许再进入红区；四是要求生产班、充填班把工作所需要的工器具一次带全，进入各自工作地点后不要随便出入；若有急事需要出入红区，必须按规定让司机停车解除红区后再行走；五是为了看充填人的方便，把电话线直接接到了沿脉道，看充填人员进入采场后再不出来。（二）按照“培训不到位就是最大的安全隐患”的思想，加强各层级人员的安全教育培训，教育员工牢固树立安全红线意识，不论管理人员还是普通员工，在“红区”管控措施、制度规程、行为规范面前一律平等，让“制度规程是高压线红线，任何人都不能触碰”的理念固化为员工安全思维习惯并形成行为习惯，实现“要我安全”向“我要安全”的转变。（三）强化对制度规程的执行，规范各级人员作业流程，严格按流程和制度规程进行作业，从管理层到操作层都要视制度执行如生命，养成良好的学规用规遵规守规的行为习惯，让制度规程的“高压线”通上高压电，任何人不敢触碰、不会触碰，使全体员工对制度规程不会违反固化于行。（四）全矿各单位立即开展责任区域内的隐患大排查，对红区管控措施和安全操作规程的执行及保命条款的熟知熟记和落实进行深入的自检自查，对作业过程中的风险点和薄弱环节进行系统的排查和梳理，根据风险点和薄弱环节制定有效的措施进行控制，对违反红区管控措施和保命条款的行为进行纠偏和处理，教育督促各级人员严格落实红区非红区管控措施和保命条款，提高安全保障能力。（五）完善监督机制，狠抓员工制度执行的督促落实，在制度面前人人平等，在制度面前敢于动真，敢于碰硬，张显制度的刚性。特别是对管理人员和工程技术人员加大制度落实的管控力度，使各层级人员的行为均得到有效监督和控制，使任何人都不得凌驾于制度之上。（六）大力开展典型事故案例警示教育，加强员工安全教育，让