慢性鼻窦炎疗效评定及表型划分

慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗疗效评定陈义耳鼻咽喉头颈外科背景慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病多因素相关的症候群病理生理机制复杂诊断治疗具有挑战性现代鼻内镜外科技术提高诊治水平1995“广州标准”1997“海口标准”2008“南昌标准”中国慢性鼻-鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高2017海口全国鼻科年会（鼻部感染与变态反应疾病专题学术会议）2012“昆明标准”诊断-病性评估-主观病情评估目的查找病因和诱发因素判断病变类型、范围及严重程度选择恰当的治疗方式评估治疗结果和预后主观病情评估视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）病情分度：轻度0-3中度4-7重度8-10012345678910无困扰能想到的最严重的困扰Note:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出诊断-病性评估-客观评分标准:①鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；②窦口鼻道复合体：0=无异常，2=阻塞；③每侧0~12分，总分0~24分。每侧总分窦口鼻道复合体额窦蝶窦后组筛窦前组筛窦上颌窦右侧左侧鼻窦系统特征侧别基线3个月6个月1年息肉水肿鼻漏瘢痕结痂总分评分标准：①息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水肿：0=无，1=轻度，2=严重；③鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；⑤结痂：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；⑥每侧0~10分，总分0~20分。图1：鼻窦Lund-Mackay评估表图2：鼻内镜检查Lund-Kenndy评估表疗效评定原则：治疗前后症状及客观检查对比近期疗效不少于3个月远期疗效评定不少于1年临床症状改善情况鼻-鼻窦黏膜恢复状态（鼻内镜检查）（和/或）鼻窦CT扫描病情完全控制病情部分控制病情未控制疗效评定评定级别评分鼻内镜检查备注病情完全控制症状完全消退VAS总评分为0L-M和L-K总分＜1窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好术后鼻内镜所见可不与术前对比病情部分控制症状明显改善但未完全消退VAS总分减少≥3分L-M各病变减少≥1分和/或L-K总分＞1窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏脓性分泌物明显改善：术后术腔单侧总分＜3分病情未控制症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异。L-M和L-K总分无明显减少窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，黏性或黏脓性分泌物鼻息肉存在（形同质不同）的组织病理学和免疫学特征。对于鼻息肉复发率的问题，不仅取决于手术技术，还受患者自身的影响（疾病发病机制的不同）。临床分类：慢性鼻-鼻窦炎临床上可以分为两型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉CRSsNP慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉CRSwNPCRSwNP--发病机制不明CRS（表型）：伴或不伴息肉CRS内在型划分三种方式：组织中嗜酸性粒细胞浸润程度、Th细胞类型及相关细胞因子、半胱氨酰白三烯代谢CRSwNP--发病机制不明在欧洲白种人中80%的CRSwNP具有特征性的嗜酸性粒细胞浸润，以II型辅助T细胞型炎症为主，称嗜酸粒细胞浸润为主的CRSwNP。在东亚黄种人中50%CRSwNP没有特征性的嗜酸粒细胞浸润，而是更多的中性粒细胞浸润，以１型辅助Ｔ细胞及17型辅助Ｔ细胞型炎症为主，称为非嗜酸粒细胞浸润为主的CRSwNP。CRSwNP--发病机制不明嗜酸粒细胞浸润为主的CRSwNP，主要以Ｔh2型免疫反应为主，炎症谱有IL-4、IL-5、IL-13、CCL-5等细胞因子和趋化因子增多非嗜酸粒细胞浸润为主的CRSwNP，主要以Ｔh1/Th17型免疫反应为主，炎症谱有IFN-γ、TNF-α、IL-8、IL-17A等细胞因子增多CRSwNP--发病机制不明其他的分类方法：按照表达某些特征性的细胞因子将CRSwNP分为IL-5阳性、IL-17阳性和双阴性；根据对于生物制剂的治疗反应性分为anti-IL-5治疗反应性、anti-IgE反应性和均无反应性除了炎症谱方面的差异，遗传背景的研究提示不同表型的CRSwNP的发病机制与遗传基因有密切关系CRSwNP--发病机制不明临床研究数据表明，ECRSwNP与non-ECRSwNP有不同的临床特征：症状方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更差的主观症状评分，尤其是嗅觉功能评分更差。影像学方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更高的Lund-MackayCT评分，更多的平均受累鼻窦数目，更高的全组鼻窦受累概率CRSwNP--发病机制不明临床研究数据表明，ECRSwNP与non-ECRSwNP有不同的临床特征：并发变应性鼻炎和哮喘方面，ECRSwNP比non-ECRSwNP有显著增高的变应性鼻炎和哮喘并发率预后方面，ECRSwNP比non-ECRSwNP有更高的术后复发率和再手术次数CRSwNP--治疗ECRSwNP与non-ECRSwNP对于糖皮质激素治疗反应性更好大环内酯类对于ECRSwNP的疗效并不确切，大环内酯类可能对于non-ECRSwNP疗效更佳推荐治疗方案：以糖皮质激素为核心的内科治疗和以功能性内镜鼻窦手术FESS为核心的外科治疗FESS手术对于ECRSwNP与non-ECRSwNP的疗效也不尽相同。（大量文献报道，CRSwNP的FESS术后复发率在18%-75％，ECRSwNP有更高的术后复发率和再手术次数）ECRSwNP建议进行鼻窦轮廓化手术，切除全部筛房粘膜和间隔，切除中鼻甲，术后加强药物治疗手术治疗不是治疗的终点，而是治疗的一个重要环节，对于部分患者，开放窦口引流是治疗中最重要的步骤，而对于多数患者，手术治疗是药物治疗的辅助治疗难治性鼻窦炎指经过规范的鼻内镜手术和系统的药物治疗，仍有鼻腔内迁延不愈的慢性炎性改变。这类患者占CRS中的10%-15%这类鼻窦炎的发病大体上与黏膜变应性炎症、纤毛传输、免疫异常等有关。建议对伴此类疾病者进行包括免疫学在内的综合评估难治性鼻窦炎纤毛不动综合征：嗜酸性肉芽肿性多血管炎：阿司匹林不耐受综合征：鼻部IgG4相关疾病：Kartagener综合征：CRS-精准医疗CRSwNP传统的指南是一个标准方案用于所有患者，而我们现在需要更多的方法来开发个性化治疗方案。ThankYou！