寨卡病毒病诊疗方案及防控方案解读(2016年2月16日)

《寨卡病毒病诊疗方案（2016年第1版）》《寨卡病毒病防控方案（第一版）》义龙试验区鲁屯镇卫生院2016年2月16日解读三个问题我们医院能诊断吗？哪种病例是寨卡病毒病疑似病例？是所有“发热、皮疹、肌肉关节痛的患者”都要考虑此病吗？遇到寨卡病毒病疑似病例怎么办？1954年首次寨卡病毒感染病例报告1.男性，24岁；发病第2天。主诉发热、头痛、眼眶痛，关节痛，食欲好。就诊时体温38℃，有黄疸，血中可见微丝蚴，但未见疟原虫；血红蛋白10g/dl;凝血时间正常，尿蛋白+；第5天，尿蛋白3+；第4、5天尿中可见有尿色素。6周后康复。2.女性，10岁；主诉头痛、发热，发病第5天就诊体温382C，黄疸。血中发现大量疟原虫，血色素9g/dl;凝血时间正常。尿中无蛋白。6周后康复。病例1：患者系男性，34岁，江西省赣州市赣县人，为广东省东莞市某公司工作人员，发病前有委内瑞拉旅行史（委内瑞拉为寨卡病毒疫情发生国）。患者于2016年1月28日在委内瑞拉出现发热伴头晕、头痛症状，曾在当地医院接受门诊治疗，后于2月2日从委内瑞拉出发，途经中国香港特区、广东省深圳市，于2月5日抵达江西省赣州市赣县，6日收入赣县人民医院感染性疾病科接受隔离治疗。经过省、市、县三级医疗专家精心会诊治疗，患者发热、腹泻、眼痛、皮疹、眼结膜炎等临床症状全部消失。江西省疾病预防控制中心对患者血清、尿液、唾液进行了寨卡病毒核酸检测，结果转为阴性。目前，经过江西省专家组综合评估判定，该患者已于2月14日痊愈出院。病例2：12日，广东检验检疫局白云机场口岸卫生检疫人员对俄罗斯飞来广州的SU220航班入境旅客进行检疫查验时，现场红外测温仪报警，卫生检疫人员马上根据红外图像找出发热旅客。在按规范做好个人防护的前提下，将其带入医学排查室作进一步流调和排查。经流行病学调查，该旅客自述有发热、咽痛症状1天，未服用药物治疗。该旅客在委内瑞拉工作3年多，于当地时间2月9日从委内瑞拉加拉加斯机场乘坐飞机，中转荷兰、俄罗斯返回广州，发病前12天曾与在委内瑞拉居住的朋友接触，该朋友在1月份曾患有蚊媒传染性疾病，否认性接触和输血史。经查，腋温38.5℃，头面部、胸背部可见红色斑丘疹。鉴于患者来自寨卡病毒疫情发生国家委内瑞拉，临床表现为发热，伴有咽痛、皮疹等症状，依据质检总局和国家卫计委相关方案和技术指南，现场专业人员初步判定为寨卡病毒病疑似病例。广东检验检疫局立即将相关情况逐级报告至质检总局和广东省卫计委，按照相关文件规定进行处置，并立即联系广州市政府指定传染病定点收治医院，使用专用救护车辆转运患者到医院进一步隔离诊治。同时，广东检验检疫局加强对同航班入境人员的排查，在未发现其他有症状者后，按照相关处置程序，对同航班人员进行了健康教育，登记密切接触者信息，将信息整理存档，并对航空器和口岸相关场所进行严格的卫生处理。2月12-13日，经实验室检测及复核，该疑似病例血液和尿液样本的寨卡病毒核酸检测结果均为阳性。广东检验检疫局立即组织专家组根据患者流行病学史、临床表现和实验室检测结果等情况进行研判，判定该病例为“高度疑似”寨卡病毒感染病例。2月15日，经中国疾病预防控制中心进行复核检测，确认该病例为寨卡病毒感染病例。寨卡病毒病寨卡病毒于1947年首次在乌干达从恒河猴体内被发现，1952年在乌干达和坦桑尼亚的人体中分离到。2007年以前，全球仅报告14例寨卡病毒病散发病例，2007年首次在太平洋岛国密克罗尼西亚的雅普岛发现寨卡病毒暴发疫情，其后发现寨卡病毒感染病例和暴发疫情的国家及地区有增加趋势。2015年5月，巴西报告首例寨卡病毒病病例。截至2016年1月，至少在非洲、亚洲、美洲的45个国家有寨卡病毒传播的证据，以巴西疫情最为严重。寨卡病毒病由寨卡病毒引起的一种自限性急性传染病。主要通过埃及伊蚊叮咬传播。临床特征主要为发热、皮疹、关节痛或结膜炎，极少出现死亡。世界卫生组织（WHO）认为，新生儿小头畸形、格林-巴利综合征（吉兰-巴雷综合征）可能与寨卡病毒感染有关。（孕妇感染寨卡病毒后可能导致胎儿小头畸形甚至死亡。）吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barréssyndrome，GBS)，又称急性感染性多发性神经根神经炎，是由病毒感染或感染后以及其他原因导致的一种自身免疫性疾病。其主要病理改变为周围神经系统的广泛性炎性脱髓鞘。临床上以四肢对称性弛缓性瘫痪为其主要表现。病原学寨卡病毒是一种蚊媒病毒。属黄病毒科黄病毒属。单股正链RNA病毒，直径40-70nm；有包膜；10794个核苷酸，编码3419个氨基酸。根据基因型别分为非洲型和亚洲型，本次美洲流行的为亚洲型。寨卡病毒的抵抗力不详，但黄病毒属的病毒一般不耐酸、不耐热。60℃30分钟可灭活，70%乙醇、1%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。流行病学传染源•患者、隐性感染者和寨卡病毒感染的非人灵长类动物是可能的传染源传播途径•最主要的传播途径：带病毒的伊蚊叮咬。•传播媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊蚊和黄头伊蚊也可传播该病毒。•亦可通过母婴传播，包括宫内感染和分娩时感染。乳汁中可检测到寨卡病毒核酸，但尚无通过哺乳感染新生儿的报道。•罕见血源传播和性传播。人群易感性•普遍易感。•曾感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫力。埃及伊纹白纹伊纹胸部背侧有一对弯曲的白线，中间有两条纵形白线胸部背面有一条白线脚上都有黑白相间的条纹称为花斑蚊临床表现潜伏期：目前尚不清楚，现有资料显示为3-12天。人感染寨卡病毒后，仅20%出现症状，且症状较轻。主要表现为发热（多为中低热）、皮疹（多为斑丘疹）。•并可伴有非化脓性结膜炎;肌肉和关节痛（主要是手、足等小关节）、全身乏力以及头痛。•少数患者可出现腹痛、恶心、腹泻、粘膜溃疡、皮肤瘙痒等。症状持续2-7天缓解，预后良好，重症与死亡病例罕见。临床表现小儿感染病例还可出现神经系统、眼部和听力等改变。孕妇感染寨卡病毒可能导致新生儿小头畸形甚至胎儿死亡。有与寨卡病毒感染相关的格林-巴利综合征（吉兰-巴雷综合征，Guillain-BarreSyndrome）病例的报道，但二者之间的因果关系尚未明确。巴西卫生部2016年1月12日通报，可能与寨卡病毒感染有关的小头畸形病例356例。小头畸形巴西35例小头畸形的新生儿的头颅CT及头颅超声提示存在弥漫的脑组织钙化，主要发生在侧脑室旁，薄壁组织旁和丘脑区域、基底节区域。皮质和皮质下萎缩造成的脑室萎缩也很常见。小部分婴儿出现关节挛缩，提示周围和中枢神经系统受累。实验室检查（一）一般检查。血常规：部分病例可有白细胞和血小板减少。（二）血清学检查。1.寨卡病毒IgM检测：采用酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫荧光法等进行检测。2.寨卡病毒中和抗体检测：采用空斑减少中和试验(PRNT)检测血液中和抗体。应尽量采集急性期和恢复期双份血清开展检测。注：寨卡病毒抗体与同为黄病毒属的登革病毒、黄热病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。（三）病原学检查。1.病毒核酸检测：采用荧光定量RT-PCR检测寨卡病毒。2.病毒抗原检测：采用免疫组化法检测寨卡病毒抗原。3.病毒分离培养：可将标本接种于蚊源细胞（C6/36）或哺乳动物细胞（Vero）等方法进行分离培养，也可使用乳鼠脑内接种进行病毒分离。注：目前主要采用病毒核酸检测（进行病例和蚊媒标本检测）。诊断和鉴别诊断（一）诊断依据。根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断。诊断和鉴别诊断（二）病例定义。1.疑似病例：符合流行病学史且有相应临床表现。（1）流行病学史：发病前14天内在寨卡病毒感染病例报告或流行地区旅行或居住。（2）临床表现：难以用其他原因解释的发热、皮疹、关节痛或结膜炎等。2.临床诊断病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗体检测阳性。3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者：（1）寨卡病毒核酸检测阳性。（2）分离出寨卡病毒。（3）恢复期血清寨卡病毒中和抗体阳转或者滴度较急性期呈4倍以上升高，同时排除登革、乙脑等其他常见黄病毒感染。诊断和鉴别诊断（三）鉴别诊断。需要和以下疾病进行鉴别诊断：1.主要与登革热和基孔肯雅热进行鉴别诊断。2.其他：与微小病毒、风疹、麻疹、肠道病毒、立克次体病等相鉴别。鉴别诊断（登革热）1779年首次报道该病。命名为关节热和骨折热，1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。1943年发现登革病毒。黄病毒科，黄病毒属，分Ⅰ～Ⅳ型。主要通过白纹伊蚊或埃及伊蚊叮咬后传播。约有一半世界人口面临登革热的危险。•全球每年可能有5000万至1亿登革热感染病例。在非洲、美洲、东地中海、东南亚和西太平洋100多个国家呈地方性流行。2013年云南地区暴发流行。2014年广东地区爆发流行。鉴别诊断（登革热）潜伏期：5～8d。发热：100%，起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。全身毒血症状：头痛、腰痛，尤其骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。鉴别诊断（登革热）皮疹：病程3～6日出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，重者为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，疹退后无脱屑及色素沉着。出血：25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。其他：多有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大及ALT升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。鉴别诊断（基孔肯雅热）1952年在坦桑尼亚首次发现。2005年底留尼旺岛基孔肯雅热爆发流行，全岛70万居民，1/3人发病。2006年印度8个省151个县基孔肯雅热爆发，8个月间疑似病例数超过125万，有一些地区报告的患病率高达45%。：从2006年2月至2006年10月，印度报告的疑似病例数超过125万，在有些地区，报告的罹患率达45%。2010年9月广东东莞市万江新村社区发生聚集性基孔肯雅热疫情，发现91例疑似病例。鉴别诊断（基孔肯雅热）披膜病毒科甲病毒属。急性期患者、隐性感染者和感染病毒的非人灵长类是本病的主要传染源。埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介。流行地区主要分布于非洲、南亚和东南亚地区。潜伏期为2-12天，通常为3-7天。鉴别诊断（基孔肯雅热）临床表现•发热，可达39℃，持续3～5天。•皮疹。80％患者在发病后2～5天，躯干、四肢的伸展侧、手掌和足底出现皮疹，为斑疹、丘疹或紫癜。•关节疼痛，可伴有全身性肌痛。关节痛多为游走性，随运动加剧，晨间较重。主要累及小关节，•结膜炎：结膜充血和轻度畏光。•极少数患者可出现脑膜脑炎、肝功能损伤、心肌炎及皮肤粘膜出血。鉴别诊断（西尼罗热）1950年埃及描述了该病的生态学特征。黄病毒科，单股正链RNA。传染源主要是鸟类,如乌鸦、家雀、知更鸟、杜鹃、海鸥等•蚊子是本病的主要传播媒介,以库蚊为主。1957年以色列发生了暴发流行，被认为是引起老年人严重的脑膜脑炎的原因。1994年以来，相继在罗马尼亚、摩洛哥、突尼斯、意大利、俄罗斯、美国、以色列、法国、加拿大等地爆发。美国：自1999年8月发现首例病人，截至到2005年累计共有19655人感染，死亡782人。2012年，一千余宗感染病例,41人死亡。鉴别诊断(西尼罗热)潜伏期一般为3～12天。约80％的人没有症状。主要表现为发热，1/3以上的病人发热可达到38.3-40℃。伴有寒战、周身不适、头痛、背痛、关节痛、肌肉痛。常有颜面红晕、结膜充血和全身性淋巴结肿大等体征。半数病人皮肤有斑丘疹或白色玫瑰样皮疹，尤其儿童常见。50%病人有肝脏肿大，10％有脾脏肿大。重症病人偶见心肌炎、胰