自身免疫性溶血性贫血

CompanyLOGO自身免疫性溶血性贫血AIHA包头医学院第一附属医院血液科刘学文主要内容概述发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗CompanyLogo定义免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血药物相关溶血性贫血由于机体免疫功能异常，产生了抗自身红细胞的抗体，使红细胞破坏加速，生存时间缩短而造成的贫血。CompanyLogo免疫性溶血性贫血分类CompanyLogo40%60%AIHA分类AIHA抗体类型温抗体型最佳温度37℃冷抗体型最佳温度0~5℃混合型兼有温冷双抗体冷凝集素综合征冷凝集素（IgM）阵发性冷性血红蛋白尿D-L冷热抗体（IgG）IgG型多见（占90%），IgM及IgA少见CompanyLogo发病机制Th1/Th2比例失衡调节性T细胞(Treg)数量功能异常B淋巴细胞数量及功能和其受调控异常发病机制CompanyLogo体液免疫异常——自身抗体产生发病机制引发AIHA的免疫紊乱机制复杂。总的是T细胞调控失衡导致B细胞数量、功能异常增强，产生抗红细胞和/或其它血细胞抗体(对成熟和未成熟血细胞)引起血细胞一系、两系甚至全血细胞减少的各种免疫相关性血细胞减少症。CompanyLogo临床表现溶血性贫血的表现，如贫血、黄疸、脾大。相对特征性表现：继发性者有基础疾病的临床和实验室表现。温抗体型AIHA:多数起病缓慢，临床表现有贫血、溶血，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。急性型多发生于小儿，起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和神经系统表现。冷抗体型AIHA:包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿。CompanyLogo实验室检查贫血程度不一，有时很严重。典型血象为正常细胞性贫血，周围血片可见球形细胞、幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。胆红素升高，以间接胆红素升高为主。骨髓象幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。抗人球蛋白试验，直接试验阳性，温抗体型AIHA主要为抗IgG和抗C3型，偶见有抗IgA型，冷抗体型AIHA几乎均为C3型。间接试验可为阳性或阴性。冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性。CompanyLogo实验室检查抗人球蛋白试验(Coombs)：如阳性为确定AIHA的金指标。直接抗人球蛋白试验(DAT)：检测红细胞表面抗体及补体间接抗人球蛋白试验(IAT)：检测血清或血浆中抗体。CompanyLogo实验室检查CompanyLogo红细胞表面结合抗体诊断近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型AIHA。如抗人球蛋白试验阴性，但是临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗术有效，除外其他溶血性贫血，可诊断抗人球蛋白试验阴性的AIHA。冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。CompanyLogo鉴别诊断遗传性球形细胞增多症:有溶血、黄疸表现，多数患者脾大明显，部分患者可追溯到家族史。血涂片可见球形红细胞。红细胞渗透脆性试验阳性。DAT/IAT试验阴性。阵发性睡眠性血红蛋白尿:有溶血、脾大表现，一部分患者可观察到晨起尿色较深，呈酱油色尿。易发深静脉血栓。流式细胞检测CD55/CD59阳性。Ham试验、糖水溶血试验阳性。CompanyLogo治疗输血：需要根据贫血发生的速度、程度、年龄、病人状态及溶贫的类型，决定是否需要输血。AIHA患者输血有困难，自身抗体使交叉配血困难血型不易确定，即使血型相同输注正常红细胞可被患者的自身抗体致敏而溶血加重，输过血的AIHA20%有同种抗体，故尽可能避免输血。如若必须，需输注洗涤红细胞。输血速度要慢，开始时要用20-30分钟的时间慢慢输入10-15毫升血液，看有无不良反应。补液、碱化尿液。CompanyLogoWAIHA一线治疗糖皮质激素仍然为首选。缓解率60~80%，约20~30%可达持续缓解。发生作用时间：平均7天。主要机制：1.抑制淋巴细胞的抗体形成。2.干扰抗原－抗体反应，改变抗体对红细胞抗原的亲和力。3.改变单核-巨噬系统对有抗体包裹细胞的清除作用，尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除,并可下调Fc受体数量，减少红细胞的破坏。CompanyLogo治疗CompanyLogoWAIHA二线治疗适应症：1.激素治疗效果差的，或是至少需要20mg/d泼尼松维持治疗的；2.需要15mg/d~0.1mg/Kg·d泼尼松长期维持，对激素有明显不良反应的患者。脾切除术及单克隆抗体治疗被认为是短期内最有效的二线治疗方案。CompanyLogo脾切除如无禁忌症，脾切除术是二线治疗的首选方案。1.有效率高，大约2/3患者有效，约50%的患者切脾后2周血红蛋白可升至正常。2.相当一部分患者（约20%）可多年不用药物干预维持在缓解状态。即使复发需要激素的维持量小。3.脾切除的手术风险小。手术后需要低分子肝素抗凝。4.相关的远期并发症是感染和发生静脉血栓的风险增加。建议切脾前接种疫苗。切脾后抗凝治疗。CompanyLogo单克隆抗体单克隆抗体：利妥昔单抗对于有脾切除禁忌症或不同意切脾的病人为二线首选。机制：（1）补体依赖的细胞毒作用（2）抗体依赖的细胞毒作用（3）诱导B细胞凋亡用法：375mg/m2,1周1次，连用4周，或100mg/m2,1周1次，连用4周。有效率82%，50%患者可达CR和PR，维持缓解时间1-3年。副作用CompanyLogo治疗其他二线治疗达那唑：0.4～0.6g/d,与激素同时应用，有效率60%-70%。大剂量丙种球蛋白：多与激素联合应用，效果不如ITP，不推荐常规应用。免疫抑制治疗：有效率40%-60%。包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、骁悉、长春新碱。血浆置换：不单独应用。CompanyLogo