A型主动脉夹层治疗

StanfordA型主动脉夹层治疗目录1手术名称2别名3分类4ICD编码5概述6适应症7禁忌症8术前准备9麻醉和体位10手术步骤10.11.胸骨正中切口10.22.建立体外循环10.33.心肌保护10.44.手术方法11术中注意要点12术后处理1手术名称：StanfordA型主动脉夹层治疗2别名：A型胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗；A型主动脉壁夹层的外科治疗；StanfordA型主动脉夹层治疗3分类：心血管外科/主动脉夹层外科治疗4ICD编码：38.45065概述：主动脉夹层既不是真性动脉瘤，也不是假性动脉瘤，而是因各种原因引起动脉内膜与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜，在中层形成血肿，并将主动脉壁剥离为两层，在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围的中层分离性膨胀，称为主动脉夹层或主动脉夹层分离。主动脉夹层也是常见的一种特殊类型胸主动脉瘤，引起主动脉夹层的病因主要为：高血压病和动脉硬化、结缔组织病和Marfan综合征、先天性主动脉瓣狭窄、二叶主动脉瓣畸形和先天性主动脉缩窄等。而医源性胸主动脉夹层尽管少见，但一旦发生，往往很难救治。胸主动脉夹层最常起始于主动脉瓣上方的升主动脉，其次为主动脉峡部即为动脉导管附着处，但亦可发生在主动脉弓和主动脉的其他部位。根据病理解剖及病变的范围，DeBakey将主动脉夹层分为三种类型（图6.51.1-0-1）。Ⅰ型：主动脉壁剥离部位起始于升主动脉根部，内膜的破口一般起始于升主动脉近端前壁，向主动脉远端延伸至降主动脉，但亦可起始于主动脉弓甚至在胸降主动脉，逆行分离至主动脉根部和向远端累及主动脉的其余部位。这些病人有时常因主动脉瓣环的扩张或夹层病变向近端伸展，造成瓣膜失去支撑，引起主动脉瓣关闭不全。Ⅱ型：主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉。常见的特点为主动脉瓣上内膜前壁有一横裂口，夹层分离一般止于无名动脉起始部的近心端，有时也可累及主动脉弓部。这类病人也常合并有主动脉瓣关不全。Ⅲ型：主动脉壁剥离起始于左锁骨下动脉开口的远端，并向主动脉远端扩展至一定范围。如病变局限于胸部降主动脉者，称Ⅲa型；但多数病人夹层病变扩展至膈肌下，累及腹主动脉，甚至髂动脉，称Ⅲb型。Dailey等根据主动脉夹层动脉动脉瘤内膜撕裂的部位及扩展范围，将其分类两型（图6.51.1-0-2），也常称之为Stanford分型。A型：此类病人的动脉壁剥离的部位一般起始于升主动脉，但也可发生在主动脉弓部或降主动脉近端。凡剥离范围累及升主动脉者均称A型。实际上相当于DeBakey分类中的Ⅰ和Ⅱ型。B型：动脉壁剥离的部位仅限于降主动脉，不超越左锁骨下动脉开口的近端。相当于DeBakey分类中的Ⅲ型。胸主动脉夹层根据起病时间，可分为急性和慢性两类，急性夹层是指动脉夹层发生在2周以内，发病2周后称为慢性动脉夹层，两者的临床表现和预后有很大的区别。急性主动脉夹层48h内因动脉瘤破裂或急性心脏压塞等，病死率可达36%～72%，2周内病死率为57%～89%。而在慢性期，因破裂致死者明显降低，但起病半年内有90%的病人死于动脉夹层破裂。急性胸主动脉夹层最常见和最重要的症状是突然撕裂样剧烈疼痛，患者多有濒死感觉。A型夹层的疼痛位置在胸骨后，并呈放射性；B型夹层的疼痛位置在胸背部。根据夹层剥离的范围，其疼痛部位可扩展至腹部、下腹部等。部分病人因并发主动脉瓣急性关闭不全，可表现出急性左心衰竭。其他症状有晕厥、呼吸困难等。而当并发急性破裂时，患者将在数分钟内死亡。急性胸主动脉夹层的诊断主要取决于就诊医生在病人自诉剧裂胸痛时，是否考虑有急性夹层的可能。一旦高度怀疑，应立即行相应的检查。CT或MRI均可确诊，心脏超声对升主动脉、主动脉弓及腹主动脉夹层也可初步明确诊断。为明确病变范围和程度，以及形态学改变，最好行螺旋CT血管成像，或MRI血管成像检查。病情危重者，一般仅做胸腹部CT检查和心脏超声检查确诊。急性动脉夹层一般禁忌做主动脉造影检查（图6.51.1-0-3）。急性胸主动脉夹层的外科手术指征是：急性A型胸主动脉夹层，应急诊手术，尤其是当合并有急性主动脉瓣关闭不全或伴有急性左心衰竭时，更应及时手术治疗；急性B型胸主动脉夹层，当经药物治疗仍有剧烈胸痛或疼痛持续存在、仍有高血压，或者夹层剥离继续扩展，至升主动脉或腹主动脉时，或者并发内脏或下肢灌注不良征，或有明显的破裂危险时，也应急诊手术。由于急性胸主动脉夹层破裂的发生部位主要位于动脉内膜撕裂口的位置，因此，急性A型动脉夹层破裂主要在升主动脉，急性B型动脉夹层破裂主要在降主动脉的近端。而急诊手术所要解决的主要问题是通过移植人造血管，防止动脉夹层的破裂和主动脉瓣关闭不全。所以急性A型夹层主要置换升主动脉，而急性B型夹层主要置换胸降主动脉近端1/3动脉夹层。慢性胸主动脉夹层的手术指征与真性胸主动脉瘤的手术指征相似。慢性A型夹层不论有无主动脉瓣关闭不全或夹层瘤大小，均有手术指征。慢性B型夹层的手术指征是瘤体直径在6.0cm以上，或每年扩大1.0cm。6适应症：StanfordA型主动脉夹层治疗适用于：急性A型夹层无论有无主动脉瓣关闭不全，均应急诊手术；慢性A型夹层合并有主动脉瓣关闭不全无论瘤体直径大小，均有手术指征，而且，必须尽早手术。对于急性A型夹层合并有脑供血不足者，并非手术禁忌证，而是急诊手术指征。7禁忌症：严重心肺功能不全或全身情况差，不能耐受手术者。8术前准备：术前准备与升主动脉手术相似，但应特别注意有无弓部动脉分支的夹层，以及有无主动脉瓣关闭不全。9麻醉和体位：全身麻醉，气管插管辅助呼吸。仰卧位背部垫高。10手术步骤：10.11.胸骨正中切口：如需做弓部置换术，则可向左锁骨上窝适当延长切口。10.22.建立体外循环：选择股动脉搏动良好的一侧行股动脉插管，如果股动脉搏动均较差，考虑有股动脉夹层，可以选择左或右锁骨下动脉插管，或者在仔细辨认股动脉的真腔后插入股动脉灌注管。静脉引流管宜采用上、下腔静脉插管，便于根据术中情况采用深低温停循环技术。10.33.心肌保护：首剂心脏停搏液灌注一般采用切开升主动脉夹层后经左、右冠状动脉开口直接灌注，而后采用经冠状静脉窦持续逆灌或经左、右冠状动脉开口间断灌注。切忌经主动脉根部直接灌注心脏停搏液，因假腔的存在而导致心脏停搏困难。10.44.手术方法：A型胸主动脉夹层的基本手术方法有3种：一是升主动脉置换，包括同时行主动脉瓣置换或冠状动脉移植，或主动脉瓣成形；二是升主动脉和主动脉弓置换；三是同时行“象鼻”手术。升主动脉置换一般可采用中度低温体外循环，可以避免深低温停循环的缺点，但不少术者近期认为，采用深低温停循环技术，也就是远端开放吻合技术，可以避免因放置阻断钳造成主动脉夹层的内膜损伤，形成新的入口，也有利于夹层吻合口的处理。弓部置换或“象鼻”手术则多采用深低温停循环逆行脑灌注技术。（1）升主动脉置换术：急性A型胸主动脉夹层可以采用单纯升主动脉置换术，以纠正或防止主动脉瓣关闭不全和急性破裂的严重并发症；慢性Ⅱ型胸主动脉夹层是升主动脉置换术的主要适应证；慢性Ⅰ型胸主动脉夹层原则上应做升主动脉和弓部置换，最好同时行“象鼻”手术，可以为降主动脉夹层的二期手术提供方便，甚至部分病人可以避免二期降主动脉夹层的手术，但如技术条件不充分，也可以仅行升主动脉置换术。手术方法：一般采用深低温停循环技术，则在降温至鼻咽温度30℃时，在远离无名动脉起始3.0cm处阻断升主动脉，切开动脉夹层后经左、右冠状动脉灌注心脏停搏液，心脏停搏后改用持续逆灌保护心肌（图6.51.1-1A）。修剪近端的夹层，至左、右冠状动脉开口上方约1.5cm，如夹层已累及主动脉瓣交界，应在相应交界处带垫褥式缝合加固交界，在主动脉的内膜和外膜各加一圈毛毡条，用4-0聚丙烯线加固缝合（图6.51.1-1B、C）。然后取适当大小的人造血管，用3-0聚丙烯线将人造血管与主动脉根部连续缝合，注意左、右冠状动脉开口位置，避免影响开口血供（图6.51.1-1D）。当鼻咽温降至15～18℃时，停止体外循环，头低位30°，开放主动脉阻断钳，修剪远端夹层至无名动脉近端，毛毡条置于主动脉内膜和外膜侧，4-0聚丙烯线缝合加固后，用3-0聚丙烯线连续缝合人造血管和升主动脉远端（图6.51.1-1E、F），打结前经股动脉或上腔逆行灌注排气，充分排气后，逐渐恢复全身体外循环和复温。为进一步加固远端吻合口和防止吻合口渗血，可以用人造血管包绕远端吻合口（图6.51.1-1G）。最后，可将残留的主动脉外膜包绕人造血管。如夹层剥离已累及左、右冠状动脉开口（图6.51.1-2A），则必须行Bentall手术（图6.51.1-2B、C）。左、右冠状动脉钮扣必须用毛毡条或自体心包加固后再缝合于人造血管。（2）升主动脉和弓部置换术适用于急性或慢性Ⅰ型夹层。部分Ⅱ型夹层伴有弓部明显扩大者，也需行升主动脉和弓部置换术。手术方法采用深低温停循环上腔静脉逆行脑灌注技术或者选择性腔灌注技术。在降温至鼻咽温30℃时阻断升主动脉，按前述升主动脉置换方法，完成升主动脉近端的操作。在停循环和上腔静脉逆灌期间，行主动脉弓置换，如弓部3个分支血管开口处的内膜完整，则可以按图6.51.1-3方法，完成主动脉弓置换术；如弓部3个分支血管开口处的内膜已经撕脱，造成由假腔直接与分支血管相通，则必须分别将3个分支血管与人造血管相吻合（图6.51.1-4）。急性或慢性Ⅰ型夹层均可以在置换升主动脉和主动脉弓时应用“象鼻”手术，但对于内膜破裂口位于降主动脉者，在慢性降主动脉夹层应用“象鼻”手术时，应防止封闭入口后导致开口于假腔内的左肾动脉供血不足，引起急性肾功能衰竭。11术中注意要点：1.Ⅱ型胸主动脉夹层伴有夹层内血栓形成时，为防止阻断升主动脉时引起脆弱的内膜破裂及夹层内血栓脱落，导致严重的体动脉栓塞。必须采用深低温停循环技术，在停循环后切开升主动脉，并仔细清除血栓。2.Ⅰ型胸主动脉夹层行升主动脉或同时行主动脉弓置换术时，当远端吻合完毕，并充分排气后，必须将动脉灌注管由股动脉转至人造血管上，以防止继续行股动脉灌注时，造成假腔持续扩大，甚至撕裂出血，以及真腔内血流不足，造成组织灌注不良。如行锁骨下动脉插管者，则不必将动脉灌注管移至人造血管。3.吻合口的处理是保证手术成功的关键，必须采用妥善的处理方法，否则，一是易造成术后吻合口出血，二是继发吻合处动脉内膜撕裂，造成新的假腔入口。目前所用的“三明治”技术是比较妥善和有效的方法。4.A型胸主动脉夹层累及左、右冠状动脉开口，或者造成内膜剥离时，必须做Bentall手术，同时用自体心包或毛毡条加固冠状动脉开口的钮扣，以防术后出血。12术后处理：1.严格控制血压要求在术后24h内，动脉收缩压维持在100～120mmHg，以防止吻合口出血、渗血或撕裂，同时可以减轻或减少脑部并发症。2.严格观察和治疗神经系统并发症停循环时间愈长，脑部并发症发生率愈高。术后应严格观察瞳孔大小、对光反应，神志变化，以及有无精神异常表现，同时注意有无定位体征，一旦疑有颅内出血、脑栓塞等，应及时行脑部CT检查，同时应用激素和脱水、利尿剂，防治脑水肿。术后精神异常一般经对症用药后，可以完全消失。3.注意保护肾功能部分病人术前有轻度肾功能不全，深低温停循环对肾功能也有较明显的影响。术后3d内，至少每日查肾功能两次，一旦出现肾功能减退，及时应小剂量多巴胺［2～3μg/（kg·min）］持续静滴。必要时尽早行腹膜透析治疗或行血液透析治疗。4.预防感染由于手术和体外循环时间长，创面大，术后较一般心脏手术病人易并发切口感染或心内膜炎，故必须应用广谱抗生素至少3～5d。