葡萄膜肿瘤

葡萄膜肿瘤林红副主任医师概述葡萄膜的组织学特点葡萄膜肿瘤的分类葡萄膜肿瘤的基本特点葡萄膜的组织学特点（1）葡萄膜基质内的纤维、血管、黑色素细胞及睫状肌组织起源于中胚叶或神经嵴细胞虹膜睫状体色素上皮、视网膜色素上皮、睫状体无色素上皮和瞳孔开大肌及括约肌则起源于神经外胚叶组织眼内有2种不同组织来源的黑色素性细胞葡萄膜的组织学特点（2）一种是来源于神经嵴细胞分化的葡萄膜基质内的黑色素细胞，呈树突状，含有不同数量的黑色素颗粒，分布于虹膜、睫状体和脉络膜基质内，偶可见于睫状血管或神经穿入巩膜的部位；这种黑色素细胞发生的肿瘤性病变主要包括色素痣、黑色素细胞瘤和恶性黑色素瘤。葡萄膜的组织学特点（3）另一种是虹膜、睫状体和视网膜的色素上皮细胞，其来源于神经外胚叶；这些细胞发生的肿瘤很少见，主要是睫状体髓上皮瘤、囊肿、色素上皮腺瘤或腺癌；而在许多种眼内疾病或眼损伤后这些细胞容易发生反应性增生或化生。葡萄膜肿瘤的分类葡萄膜肿瘤通常根据瘤细胞的组织发生，分为黑色素性和非黑色素性肿瘤两种类型，分类表如下：良性病变恶性病变1、黑色素性肿瘤和瘤样病变色素痣黑色素瘤虹膜色素痣虹膜黑色素瘤睫状体色素痣睫状体黑色素瘤脉络膜色素痣脉络膜黑色素瘤黑色素细胞瘤睫状体色素上皮腺癌虹膜色素上皮腺瘤睫状体色素上皮腺瘤2、非黑色素性肿瘤和瘤样病变脉络膜血管瘤转移癌脉络膜骨瘤继发性肿瘤睫状体平滑肌瘤恶性淋巴瘤睫状体非特异性肉芽肿睫状体髓上皮瘤神经纤维瘤虹膜横纹肌肉瘤神经鞘瘤睫状体无色素上皮腺癌淋巴细胞反应性增生睫状体无色素上皮腺瘤Fuchs腺瘤幼年性黄色肉芽肿原发性虹膜囊肿分类表葡萄膜黑色素性肿瘤发生和基本特点发病率：0.06％仅次于RB发病部位：脉络膜78％~85％睫状体9％~12％虹膜6％~9.5％发病年龄：40~50岁虹膜者早10~20岁性别：男＞女葡萄膜黑色素性肿瘤发生和基本特点单眼发病肿瘤呈单灶性无遗传性可能与过度日光照射、种族、内分泌和化学性物质刺激有关恶性程度由后向前逐渐减低第一部分葡萄膜黑色素细胞性肿瘤一、葡萄膜黑色素病变的病理学分类良性病变恶性病变先天性眼球黑变病虹膜黑色素瘤葡萄膜雀斑睫状体和脉络膜黑瘤梭形细胞色素痣梭形细胞型黑色素细胞瘤混合细胞型上皮样细胞型坏死型气球状细胞型双眼葡萄膜弥漫性黑色素增生（一）黑色素细胞瘤定义：黑色素细胞瘤(melanocytoma)是由一些含有丰富黑色素、大多边形或圆形黑色素细胞组成的一种特殊类型的色素痣，又称为大细胞样痣。好发部位是视盘，也可见于葡萄膜、结膜等临床特点：发生于任何年龄，生长缓慢。瘤体内含丰富黑色素，外观呈深黑色。虹膜睫状体的瘤体可很大，形似恶性黑瘤。若肿瘤位于虹膜根部或睫状体，通常表现有虹膜根部向前隆起，虹膜纹理不清，虹膜表面有分布不均的黑色素斑点，前房变浅或眼压增高；患者可出现眼红、局限性角膜水肿或眼痛等症状。有些病例在前房角或晶状体周围有黑色素沉着或漂浮的黑色素颗粒，这主要由于瘤细胞之间粘附不紧密，瘤细胞容易脱落散入到眼前房、小梁网、晶状体周围或前部玻璃体内的原因。当瘤体较大、遮挡瞳孔区或伴有继发性视网膜脱离时可导致视力减退或丧失。主要由多边形或大上皮样、具有良性细胞形态的黑色素性瘤细胞组成，瘤细胞内含有大量黑色素颗粒。无肿瘤间质成分。瘤细胞容易发生自发性坏死或脱落，脱落的瘤细胞可以沉积在Schlemm管内、小梁网或前房角部位，引起前房角闭塞和继发性青光眼。病理学特点（1）多边形或圆形黑色素细胞瘤小梭形黑色素细胞瘤病理学分型（2）睫状体黑色素细胞瘤图片鉴别诊断色素痣：色素痣一般体积较小，不形成明显的结节状或虹膜弥漫性增厚恶性黑色素瘤：鉴别点在于瘤细胞大小、形态不一致，有明显细胞异型性和病理性核分裂像；黑色素细胞瘤内坏死通常较恶性黑瘤更为明显。预后为良性病变，极少数恶变。但由于瘤体较大，易引起邻近组织继发性病变。（二）恶性黑色素瘤临床特点：多为单眼，单灶性，而双眼发生恶性黑色素瘤或同一眼内多灶性肿瘤的病例非常罕见。极少数可呈弥漫性生长，累计整个葡萄膜。发生部位：85％脉络膜，10％睫状体，5％虹膜。越近眼球后极部，发生率越高。相关因素：日光过度照射、种族、家族、内分泌激素、化学物质刺激及眼外伤等；神经纤维瘤病也可伴发葡萄膜黑色素瘤，多数为虹膜黑色素瘤。1、虹膜黑色素瘤临床特点：局限性和弥漫性，后者罕见。局限性肿瘤一般不会影响视力，局部切除效果好。病理学特点：多数为梭形A或梭形B黑色素瘤细胞组成，可有少量上皮样黑色素瘤细胞。预后：为低度恶性肿瘤；由于虹膜基质内的血管外膜较厚，瘤细胞不易侵入血管内，故其预后较好。邻近组织蔓延：少数肿瘤可向后方蔓延，侵犯睫状体，应与后部葡萄膜黑色素瘤侵犯虹膜相鉴别。2、睫状体黑色素瘤临床特点：早期由于部位隐蔽，瘤体较小，无明显症状，故不易发现。多数需散瞳检查，发现睫状体区一孤立的黑色肿物，并可突向虹膜根部或前房内。极少数呈弥漫性生长，表现为睫状体区弥漫性不规则增厚，称为环状黑色素瘤。肿瘤相应部位的表层巩膜血管扩张和灶状色素沉着通常是睫状体黑色素瘤的重要体症。病理学特点组织学形态和分型与脉络膜黑色素瘤相同，主要由梭形和上皮样型黑色素瘤细胞组成。瘤细胞亦可穿透虹膜根部播散到眼前房或穿透角巩膜缘组织后向眼球外蔓延；瘤细胞比较容易穿透睫状体色素上皮侵入玻璃体内导致玻璃体出血或瘤细胞种植；较大的肿瘤可以向后蔓延到脉络膜，继发视网膜脱离。虹膜睫状体恶性黑瘤鉴别诊断及预后与脉络膜黑色素瘤基本相同某些睫状体非黑色素性肿瘤，如平滑肌瘤、神经鞘瘤等，瘤体表面常被睫状体色素上皮覆盖，故外观呈黑色素样肿物，应注意鉴别。文献报道：体积较小的睫状体黑色素瘤在局部切除术后可保留眼球或一定的视力。细针穿吸活检和局部切除活检有助于诊断3、脉络膜黑色素瘤临床特点（1）临床症状通常与肿瘤位置和体积有关：肿瘤体积较小或位于周边部脉络膜者，早期一般无明显临床症状。如肿瘤位于黄斑部或眼球后极部，患者通常出现视力减退、视物变形、视野缺损、中心暗点、进行性远视或眼内漂浮物。肿瘤早期位于Bruch膜下，通常呈结节状或半球状、界限清楚，生长缓慢，对邻近组织无明显破坏；随着肿瘤不断生长，瘤细胞突破Bruch膜和RPE细胞层，瘤体即可经Bruch膜破裂处向视网膜下生长，呈一典型的蘑菇状肿物。肿物表面常有斑块状桔皮样色素沉着，周围引起继发性浆液性视网膜。临床特点（2）由于瘤体内黑色素含量不等，故肿物外观的黑色素分布不均，深浅不一。有些瘤体表面顶部呈分叶状或结节状。极少数脉络膜黑色素瘤呈扁平状或弥漫性生长方式，眼底表现为脉络膜局限性或弥漫性增厚，更容易引起广泛的渗出性视网膜脱离或瘤细胞向眼球外扩散。临床诊断很困难，尤其瘤体内色素较少的肿物其眼底形态与脉络膜转移癌相似。临床特点病理学特点生长方式：(1)局限性扁平状或结节状(2)蘑菇状或球形(3)弥漫性扁平状(4)多灶状、弥漫性脉络膜黑色素瘤图片脉络膜黑色素瘤图片病理学特点瘤细胞形态——4种(1)梭形A：瘤细胞呈长梭形，胞膜界清，胞核小、细长，中央有一个线状核膜纵折。核内染色质均细，无核仁，病理性核分裂像罕见。(2)梭形B：瘤细胞体积较大，呈椭圆形。胞核呈长椭圆状，核染色质粗，核仁小、深染，此类瘤细胞较梭形A排列紧密，且易见病理性核分裂像。(3)上皮样细胞：瘤细胞体积大，呈圆形或多边形，大小及形状不一。胞膜界清，胞浆嗜酸。胞核大，核仁大、深染（嗜双色）。此型瘤细胞有明显异型性和病理性核分裂像。瘤细胞粘附性差，易脱落。(4)气球样细胞：少见，瘤细胞体积较大，胞浆丰富，呈泡沫状。胞核固缩变小、深染。为变性的瘤细胞。病理学分型——5种梭形细胞型：最常见，由不同比例的梭形A型和梭形B型瘤细胞组成。前者成分越多，预后越好。虹膜黑色素瘤多属此型。混合细胞型：由不同比例的梭形和上皮样型瘤细胞组成，又分三个亚型：梭形细胞为主型、梭形-上皮样瘤细胞均等混合型、上皮样瘤细胞为主型。上皮样细胞型：上皮样细胞＞80％，此型预后较差。弥漫性扁平状生长的脉络膜黑色素瘤多为该型。病理学分型坏死型：较少见，瘤体内有大量坏死的瘤细胞，可能与供血不足或自身免疫性反应有关。坏死的瘤细胞可引起眼内炎症反应，容易误诊为葡萄膜炎或眼内炎。气球状细胞型：很少见，多由气球样瘤细胞组成，可能为变性瘤细胞的一种过度形态。此外，葡萄膜黑色素瘤瘤细胞之间的间质成分稀少。梭形细胞型间有较丰富的网状纤维，而上皮样细胞型则含量较少。脉络膜黑色素瘤图片脉络膜黑色素瘤图片脉络膜黑色素瘤图片超微结构和免疫组织化学电镜：梭形A型瘤细胞中含丰富胞质细丝，而上皮样细胞内仅含少量胞质细丝。梭形B型中粗面内质网较丰富。从梭形A→B型→上皮样瘤细胞中，游离型核糖体和线粒体数目逐渐增加。特染：单克隆抗体S-100蛋白染色显阳性DNA倍体分析：采用流式细胞仪测定瘤细胞的DNA成分，显示非整倍体细胞增多，恶性程度越高。分子病理学：癌基因c-myc、抑癌基因p16、p53等与肿瘤的发生密切有关；并与肿瘤恶性程度、增殖及转移有关。继发性病变Bruch膜破裂——蘑菇状生长RPE增生或萎缩——眼底桔皮样色素视网膜变性和脱离——视野暗点或缺损玻璃体出血和混浊——眼内炎反应其他：虹膜红变、晶体后囊混浊及新生血管性青光眼等肿瘤的扩散和转移玻璃体内扩散：主要见于上皮样细胞型前房内扩散：弥漫性扁平状或睫状体黑色素瘤易穿透虹膜根部、侵入前房。巩膜外扩散：睫状血管、神经穿入巩膜的通道，及涡状静脉通道是脉络膜黑色素瘤向眼外扩散的主要途径。一般瘤体基底部越大，越容易侵犯邻近的巩膜，尤其弥漫性扁平状生长的黑色素瘤。视神经侵犯：少见全身转移：以血行转移为主，见于肝、肺、消化道、皮肤、脑及骨骼等部位脉络膜黑瘤球内、外转移鉴别诊断组织学鉴别：应与脉络膜色素痣和黑色素细胞瘤鉴别临床鉴别：应与其他脉络膜、视网膜病变鉴别临床表现与脉黑相似的眼内病变肿瘤性病变非肿瘤性病变脉络膜色素痣出血性视网膜病变脉络膜血管瘤局限性脉络膜出血脉络膜骨瘤视网膜脉络膜炎脉络膜神经性肿瘤视网膜劈裂症脉络膜转移癌脉络膜视网膜肉芽肿脉络膜黑色素细胞瘤脉络膜脱离视网膜色素上皮肿瘤视网膜脱离视网膜胶质瘤后部结节性巩膜炎视盘黑色素细胞瘤影响预后的因素肿瘤体积瘤细胞类型：梭形-5年存活率84％；混合型-50％；上皮样细胞型-低于30％巩膜外扩散肿瘤前缘位置：靠近睫状体部位时，预后差其他：瘤体内黑色素含量多少、病理性核分裂像数量、视神经有无侵犯及生长方式等第二部分葡萄膜非黑色素细胞性肿瘤概述发生率：明显低于黑色素性肿瘤组织学类型：血管性、肌源性、神经性、淋巴组织性及骨性肿瘤通常缺乏明显临床特征，诊断较困难容易误诊为葡萄摸黑色素瘤而导致眼球摘除葡萄膜非黑色素性肿瘤脉络膜血管瘤神经鞘瘤脉络膜骨瘤神经纤维瘤淋巴细胞反应性增生睫状体星形细胞瘤恶性淋巴瘤虹膜胶质细胞瘤中外胚叶平滑肌瘤幼年性黄色肉芽肿虹膜横纹肌瘤组织细胞增生症X脉络膜血管瘤图片脉络膜血管瘤脉络膜平滑肌瘤图片睫状体平滑肌瘤图片睫状体神经上皮瘤脉络膜转移癌图片脉络膜转移癌脉络膜转移癌（乳腺癌）脉络膜转移癌（肺癌）虹膜囊肿图片睫状体囊肿图片睫状体髓上皮细胞瘤图片