食管癌的靶区勾画(含术后靶区)-李涛-王奇峰

食管癌靶区勾画王奇峰李涛四川省肿瘤医院放疗科序™GTV™CTVGTV-T的勾画GTV-T的勾画GTV-T的勾画如何精确地勾画肿瘤GTV--长度的准确判断(早期)--宽度的准确判断通用标准肿瘤GTV：基于CT影像学所见到的食管肿瘤（长度要参照食管钡餐造影等多种影像技术）。标准：食管壁局限或环形增厚≥5mm食管闭锁时最大直径≥10mm通用标准淋巴结转移GTV-N淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均为GTV淋巴结病理性肿大定义--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN若长径≥0.5cm,--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。CTV-T/N勾画™食管的解剖结构™颈/胸部淋巴结分区以及勾画™食管癌淋巴结转移规律™目前常用勾画区域原则食管解剖学食管解剖学食管解剖学食管癌CTV-T勾画龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：--近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm--实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm--癌浸润长度＜1.0cm占70%＜1.5cm占95%＜3.0cm占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5cm及3.7cm。而此2例均发生切缘残留癌。浸润长度与临床分期成正比，切除长度与切缘残留癌成反比食管癌CTV-T勾画CTV上下扩CTV左右扩PTV高献书上3，下30.5cm0.8-1.2cm肖泽芬上下30.5cm0.5-0.7cm王军上2，3.50.5cm傅小龙上3，下301cm赵快乐上3，下301cm于金明上下4-4.52cm李涛上下30.5cm0.5cm食管癌CTV-N勾画食管癌CTV-N勾画RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodes下颈锁骨上LN（1区）SupraclavicularzonenodesUpperborder:lowermarginofcricoid.Lowerborder:claviclesandupperborderofmanubrium.Themidlineofthetracheaservesasborderbetween1Rand1L.胸锁乳突肌颈内静脉颈外静脉前斜角肌颈总动脉中斜角肌椎动静脉颈外静脉胸锁乳突肌前斜角肌动静脉鞘下颈锁骨上LN（1区）下颈锁骨上LN（1区）2R.RightUpperParatrachealextendtothetrachealeftlateralborderUpperborder:upperborderofmanubrium.Lowerborder:intersectionofcaudalmarginofinnominate(leftbrachiocephalic)veinwiththetrachea.2L.LeftUpperParatrachealUpperborder:upperborderofmanubrium.Lowerborder:superiorborderofaorticarch.CTV-N-2区CTV-N-2区4R.RightLowerParatrachealUpperborder:intersectionofcaudalmarginofinnominate(leftbrachiocephalic)veinwiththetrachea.Lowerborder:lowerborderofazygosvein.4Rnodesextendtotheleftlateralborderofthetrachea.CTV-N-4R区CTV-N-4L区4L.LeftLowerParatracheallocatedtotheleftofthelefttrachealborder,betweenuppermarginoftheaorticarchandleftupperlobebronchus.CTV-N-4区CTV-N-3区3.PrevascularandPrevertabralnodes3Aanteriortothevesselsor3Pbehindtheesophagus.Station3nodesarenotaccessiblewithmediastinoscopy.3Pnodescanbeaccessiblewithendoscopicultrasound(EUS).CTV-N-3区5.Subaorticnodeslateraltotheligamentumarteriosumortheaortaorleftpulmonaryarteryandproximaltothefirstbranchoftheleftpulmonaryarteryandliewithinthemediastinalpleuralenvelope.6.Para-aorticnodeslocatedanteriorlyandlaterallytotheascendingaortaandtheaorticarchfromtheuppermargintothelowermarginoftheaorticarch.CTV-N-5/6区CTV-N-5/6区7.SubcarinalnodesLocatedcaudallytothecarinaofthetracheaOntherighttheyextendcaudallytothelowerborderofthebronchusintermedius.Onthelefttheyextendcaudallytotheupperborderofthelowerlobebronchus.CTV-N-7区CTV-N-7区8ParaesophagealnodesBelowthecarinalnodesandextendcaudallytothediafragm.CTV-N-8区CTV-N-8区CTV-N-9区9.PulmonaryligamentnodesPulmonaryligamentnodesarelyingwithinthepulmonaryligament,includingthoseintheposteriorwallandlowerpartoftheinferiorpulmonaryvein.CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N-胃左/腹腔干CTV-N肿瘤侵润深度与淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度三野淋巴结清扫术（1791）二野淋巴结清扫术（2799）淋巴结转移率%（淋巴结阳性病例/总病例）Ep（粘膜上皮层Mm（穿透粘膜肌层）Sm粘膜下层Mp固有肌层a1累及外膜a2穿透外膜a3侵入邻近组织不能确定0%（0/14）30%（12/40）51.7%（119/230）67.9%(197/290)77.5%(224/289)81.4%(557/684)83.0%(181/218)57.7%(15/26)0(0/41)10.6%(11/104)33.8%(125/338)55.1%(237/550)63.3%(338/534)70.5%(593/841)73.6%(320/435)40.9%(18/40)CTV-N淋巴结引流区肿瘤位置,%上段N=279中段N=1051下段N=461颈部42.327.518.2右侧喉返神经旁淋巴结28.016.58.9右侧气管旁淋巴结16.19.37.8左侧喉返神经旁淋巴结21.912.56.1右肺门淋巴结7.93.75左肺门淋巴结5.44.96.1隆突淋巴结8.616.711.5心脏右缘淋巴结1022.240.6心脏左缘淋巴结3.913.929.3胃小弯淋巴结7.213.925.8胃左动脉旁淋巴结6.113.226腹腔干动脉旁淋巴结0.43.46.3目前勾画CTV-N原则锁骨上淋巴结、1、2、4、5、7组，食管旁及阳性淋巴结所属区域。2、4、5、7组，及阳性淋巴结所属区域。4、5、7组、贲门、胃左动脉旁淋巴引流区，及阳性淋巴结所属区域。A组：病例1戴某某食管中段中分化鳞癌T4N1M0III期（UICC2002）T4N3M0IIIC期（UICC2010）T4N1M0III期（中国食管非手术分期）淋巴结转移2R\4R\4L\5\7\食管旁（3P）病例2B组-累及野照射食管上段低分化鳞癌--T4N1M0III期（UICC2002）--T4N3M0IIIC期（UICC2010）--T4N1M0III期（中国食管非手术分期）--淋巴结转移1R\2R\4R\4L\5\7\食管旁（3P）胸段食管鳞癌术后放疗适应症及靶区范围探讨王奇峰目录♀影响食管癌术后的预后因素♀食管癌术后复发转移模式♀食管癌术后放疗-随机研究现状-存在问题♀食管癌术后放疗靶区范围影响食管癌术后预后因素肿瘤切除程度（R0/R1、R2)澳大利亚Wijnhovenetal.AnnSurg,245(2007)717-725.三野与二野5年生存率的比较陈俊强等报道1850例三野淋巴结清扫术EurJCardiothoracSurg.2009;36(3):480-486作者年份胸上段胸中段胸下段合计Isono199042281933Kato199147412337Akiyama199446292731Nishimaki199444141516Fujita19944022419Fujita200039262428颈部转移率：上段39～49%，中段14～41%，下段4～27%食管癌颈部淋巴结转移率特点两野与三野-不同病变部位OS比较Akiyama,etal.220(1994)364-373.肿瘤部位清扫方式No.5年生存率％P上段三野3663.20.058两野2429.2中段三野16156.50.0054两野16939.1下段三野7448.00.1977两野8439.3作者GreenstelnShimadaRowleyWijnhovenHosftetterBaldusOsugiChungTsurumaruAndoKimura发表年份20082008200720072007200620022001200120001999例数838200604292102721724718644341589LN转移个数＜0.0010.026＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.01＜0.001＜0.001＜0.001pT＜0.001＜0.001NS0.003＜0.0010.0090.02＜0.01＜0.0010.025pNNS0.016＜0.0010.000＜0.01pMNSNSNSNS＜0.010.004AJCC/UICCNSNSNSLN个数及pT分期与预后关系组织病理学不同病理类型发生部位不同Upper(%)Middle(%)Lower(%)TotalSCC61(16.9)232(64.0)69(19.1)362(82.5)AC1(1.3)13(16.9)63(81.8)77(17.5)Total62(14.1)245(55.8)132(13.2)438(10)0Mariette,etal.Cancer,97(2003)1616-1623.1059例食管癌不同组织病理预后SiewertAnnSurg,234(2001)360-369.GreensteinCANCER,112(2008)1239-1246淋巴结清扫个数与预后有关小结-影响食管癌术后的重要预后因素¾肿瘤切除程度（R0术比R1、R2术预后好)¾淋巴结清扫范围（3-FL比2-FL预后好)¾淋巴结转移个数（最重要的预后因素）¾pT分期(低pT分期预后好)¾组织病理学（腺癌与鳞癌病变部位、预后不同）¾淋巴结清扫标本数（＞15枚比＜15枚预后好）食管癌术后复发转移模式作者年份例数手术复发率局部转移远处转移复合转移中位复发方式（%）率（%）率（%）率（%）时间（月）Clark1994382-FL5375（淋巴结）755020（局部）Law1996108经胸524850Dresner2000