2016欧洲血脂异常管理指南解读

2016欧洲血脂异常管理指南解读近期欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)联合更新并颁布了2016年ESC/EAS血脂异常管理指南[1]。新指南结合近年来所获取的最新研究证据，对不同心血管危险分层患者的血脂异常管理做出了推荐建议，其要点如下：在人群中采用健康的生活方式比药物干预更具有成本效益(Ⅱa，B)。生活方式干预是治疗血脂异常以及其他心血管疾病的基石，是最为安全有效且经济的治疗方式之一。临床医生应根据患者具体情况为每位患者做出改善生活方式的建议。心血管风险评估是制定血脂异常干预策略的基础。不同心血管危险水平的患者其启动药物治疗的时机以及降胆固醇治疗目标均有所不同。心血管危险水平越高，药物干预的时机越早，降胆固醇的目标值也越低。(1)对于年龄40岁的无心血管病、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症的无症状成年人，推荐应用诸如SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险(Ⅰ，C)；(2)根据确诊心血管疾病、糖尿病或中度至严重的肾脏疾病、多种心血管危险因素并存、家族性高胆固醇血症或SCORE评分为心血管高风险可确定患者属于高危人群，并强烈建议患者对所有危险因素进行积极干预(Ⅰ，C)。欧洲指南推荐应用SCORE评估系统对患者进行风险评估，但这一风险模型并不完全适用于我国人群。我国患者的心血管评估方法应参照我国血脂异常防治指南。(1)应用SCORE系统评估总心血管风险时应将总胆固醇(TC)应作为参数(Ⅰ，C)；(2)在血脂异常的筛选、风险评估、诊断和管理中应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为主要的参数。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)是一个重要的独立危险因素，推荐用于HeartScore风险评估系统(Ⅰ，C)；(3)三酰甘油(TG)可提供更多的信息，推荐用于心血管风险评估(Ⅰ，C)；(4)非HDL-C是一个重要的独立危险因素，应被视为一种风险标记，尤其是在TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5)具备ApoB检测条件时，可将其作为风险标记的替代指标，尤其是在TG增高的患者(Ⅱa，C)；(6)对有早发心血管疾病家族史的高危患者，应重视Lp(a)水平，且对于临界危险人群应以此进行风险再分层(Ⅱa，C)；(7)ApoB/apoAI比值可作为风险评估的替代指标(Ⅱb，C)；(8)非HDL-C/HDL-C比值可作为一种替代指标，但在HeartScore风险评估系统中HDL-C具有更好的应用价值(Ⅱb，C)。不同类型血脂异常患者的心血管风险评估方法不尽相同，因而所依据的血脂参数也不完全相同。我国的临床工作，需要依照我国指南的建议。(1)LDL-C应作为血脂检验的主要参数(Ⅰ，C)；(2)建议在治疗前检测HDL-C(Ⅰ，C)；(3)TG可为风险评估提供更多信息，有助于确定诊断与治疗方案(Ⅰ，C)；(4)推荐计算非HDL-C，特别是TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5)apoB可作为非HDL-C的替代检验指标(Ⅱa，C)；(6)对于有早发心血管疾病家族史等高危患者，推荐检测Lp(a)，并用于临界危险人群的风险再分层(Ⅱa，C)；(7)应检测TC，但对于血脂异常患者开始治疗前仅仅检测TC是不足的(Ⅱb，C)。血脂异常患者在接受治疗前应该进行全面的血脂参数检验。因条件所限不能检查上述参数者，至少要检查总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与三酰甘油，这三项指标是制定治疗方案的主要依据。(1)推荐LDL-C作为主要的治疗目标(Ⅰ，A)；(2)如果无法检测其他血脂参数，TC应作为治疗目标(Ⅱa，A)；(3)非HDL-C可作为次要治疗目标(Ⅱa，B)；(4)ApoB可作为次要治疗目标(Ⅱa，B)；(5)不推荐HDL-C作为治疗目标(Ⅲ，A)；(6)不推荐将apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比值作为治疗目标(Ⅲ，B)。与上版指南相同，新指南再次肯定了LDL-C是血脂异常干预的主要靶点，总胆固醇与非HDL-C可作为替代靶点。新指南将ApoB也作为次要干预靶点之一，但其临床价值尚有待于更多临床试验论证。(1)心血管极高危患者LDL-C的治疗目标值为1.8mmol/L(70mg/dl)，基础LDL-C为1.8～3.5mmol/L(70～135mg/dl)的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(2)心血管高危患者LDL-C的治疗目标值为2.6mmol/L(100mg/dl)，基础LDL-C为2.6～5.2(100～200mg/dl)mmol/L的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(3)低或中等风险患者的治疗目标值为LDL-C3mmol/L(115mg/dl)(Ⅱa，C)。新版欧洲指南继续延续了前版指南的基本原则，并未仿效2013年美国降胆固醇治疗指南中的诸多做法。首先，新版欧洲指南继续以心血管危险分层为基础，为患者确定个体化的LDL-C或非HDL-C治疗目标值。这种做法更为务实，有助于以最小的不良反应与经济学代价获取最佳的治疗获益。其次，对于基线胆固醇水平较低的患者，新指南建议将LDL-C降低50%作为治疗目标，从而明确回答了LDL-C接近目标值时的降脂治疗策略。(1)为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀类药物治疗(Ⅰ，A)；(2)不能耐受他汀类药物者，应考虑应用依折麦布或胆汁酸螯合剂，或两者联合应用(Ⅱa，C)；(3)如果没有达到治疗目标，应考虑联合应用他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂(Ⅱa，B)；(4)如果没有达到治疗目标，可考虑联合应用他汀类药物与胆汁酸螯合剂(Ⅱb，C)；(5)极高危患者，接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C仍不达标，应考虑加用依折麦布，他汀类药物不耐受者，可考虑应用PCSK9抑制剂(Ⅱb，C)。新版欧洲指南并未效仿美国指南中唯他汀类药物独尊的做法，在充分肯定他汀类药物基石地位的同时，也根据现有研究证据，肯定了非他汀类药物在某些患者中的治疗作用。例如对于经过最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀类药物治疗后胆固醇仍不能达标的患者，建议应用他汀类药物联合依折麦布治疗；对于不能耐受他汀类药物治疗者或经他汀类药物治疗后LDL-C不能达标的家族性高胆固醇血症患者，推荐应用依折麦布、必要时联合胆酸隔置剂、贝特、PCSK9抑制剂等药物治疗。虽然美国明确排斥他汀类药物联合贝特的治疗方案，但在新版欧洲指南中仍然认为部分患者可以联合应用他汀类药物与贝特(但不包括吉非贝齐)。这些推荐建议与美国指南形成了较大反差。需要强调的是，欧洲血脂管理指南的适用范围是欧洲居民，不能直接照搬到我国。例如，其中关于大剂量高强度他汀类药物治疗策略的推荐建议并不符合我国的具体情况，与以我国人群为基础所完成的临床研究结论并不一致。(1)TG2.3mmol/L(200mg/dl)的高危患者，应考虑药物治疗(Ⅱa，B)；(2)合并高三酰甘油血症的高危人群，应首选他汀类药物治疗来降低其心血管疾病风险(Ⅱb，B)；(3)接受他汀类药物治疗后TG2.3mmol/L(200mg/dl)的高危患者，可考虑联合应用非诺贝特(Ⅱb，C)。除LDL-C与非HDL-C作为治疗目标外，新指南也对TG的药物干预做出了建议，认为TG2.3mmol/L者应考虑药物治疗，首选药物是他汀类药物，经他汀类药物治疗后TG仍高于2.3mmol/L的高危患者，可在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特治疗。(1)可考虑应用他汀类药物和贝特类药物升高HDL-C，其作用幅度相似(Ⅱb，B)；(2)对于合并2型糖尿病患者，贝特类药物升高HDL-C的疗效可能会减弱(Ⅱb，B)。虽然新指南不推荐将HDL-C作为药物干预靶点，但在个别情况下，仍可考虑予以药物治疗。(1)对于男性55岁之前或女性60岁之前患冠心病、有近亲属过早死亡或早发非致死性心血管疾病、近亲属患腱索黄色瘤、或LDL-C严重增高(成人5mmol/L，儿童4mmol/L)者，应考虑家族性高胆固醇血症的可能(Ⅰ，C)；(2)推荐通过临床标准做出诊断，有条件者推荐进行DNA分析(Ⅰ，C)；(3)对于确诊家族性高胆固醇血症者，应进行家系筛查(Ⅰ，C)；(4)推荐家族性高胆固醇血症患者进行强化他汀治疗，且常需联合应用依折麦布(Ⅰ，C)；(5)治疗目标值为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)。合并心血管疾病患者LDL-C应1.8mmol/L(70mg/dl)。如果无法达标，应考虑使用适当的联合治疗方案最大程度降低LDL-C(Ⅱa，C)；(6)对于合并心血管疾病的家族性高胆固醇血症患者，以及合并多心血管危险因素、家族史、高Lp(a)血症或他汀类药物不耐受等冠心病极高危的家族型高胆固醇血症患者，应考虑PCSK9抗体治疗(Ⅱa，C)；(7)疑似纯合子型家族性高胆固醇血症的儿童，推荐至少从5岁起进行相关检验(Ⅰ，C)；(8)家族性高胆固醇血症儿童应被教导接受适当的饮食，且在8～10岁时启动他汀类药物干预。10岁以上儿童的治疗目标值应为LDL-C3.5mmol/L(135mg/dl)(Ⅱa，C)。在我国，家族性高胆固醇血症患者并不少见，但临床实践中并未得到充分重视。欧洲指南对此作出了明确的建议，值得我国借鉴。近年来，随着精准医学理念的推广以及分子生物学技术的广泛开展，我国已经具备了对家族性高胆固醇血症患者进行深入检查的条件，这对改善此类患者的治疗效果打下了基础。(1)确诊心血管疾病的老年患者，推荐应用与中青年患者相同的他汀类药物治疗策略(Ⅰ，A)；(2)由于老年人常有合并症和药代动力学异常，应该在降脂治疗开始时给予小剂量药物，然后在密切观察下逐渐达到与中青年相同的血脂目标水平(Ⅱa，C)；(3)应使用他汀类药物来降低老年患者心血管疾病风险，尤其对于合并有高血压、吸烟、糖尿病及血脂异常者(Ⅱb，B)。虽然欧洲新指南建议老年患者采用与中青年患者相同的他汀类药物治疗策略，但我国老年人整体胆固醇水平较低，对大剂量他汀类药物耐受性差，因而我国应采用以中等强度他汀类药物为主的更为稳妥的药物干预策略。(1)对于伴有微量白蛋白尿和(或)慢性肾病的1型糖尿病患者，无论基线LDL-C水平如何，均推荐将他汀类药物作为首选降脂药物，使LDL-C至少降低50%(Ⅰ，C)；(2)对于伴冠心病或慢性肾病的2型糖尿病患者，或虽无心血管病但年龄40岁且伴一种或更多其他心血管危险因素或靶器官损害证据的2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C1.8mmol/L，次要治疗目标是非HDL-C2.6mmol/L以及apoB80mg/dL(Ⅰ，B)；(3)对于无其他心血管危险因素和(或)靶器官损害证据的所有2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C2.6mmol/L，次要治疗目标是非HDL-C3.4mmol/L以及apoB80mg/dl(Ⅰ，B)。糖尿病是心血管疾病等危证，积极应用他汀类药物治疗有助于降低心血管事件风险。本指南再次强调了对糖尿病患者进行血脂干预的重要性，对于我国临床实践具有参考价值。(1)对于无禁忌证或他汀类药物不耐受病史的急性冠脉综合征患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续高强度他汀类药物治疗(Ⅰ，A)；(2)接受他汀类药物最高耐受剂量，但LDL-C仍不达标的经冠脉介入治疗后的急性冠脉综合征患者，应考虑联合应用他汀类药物和依折麦布(Ⅱa，B)；(3)应用最高耐受剂量他汀类药物和(或)依折麦布但LDL-C仍不达标的，应考虑使用PCSK9抑制剂降脂治疗；对于他汀类药物不耐受或有他汀类药物禁忌证的患者，PCSK9抑制剂可单独使用或与依折麦布联用(Ⅱb，C)；(4)急性冠脉综合征患者发病4～6周后应再次评估血脂水平，以确定是否达到LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)的目标值，基线LDL-C位于1.8～3.5mmol/L(70～135mg/dl)之间者的下降幅度至少为50%，及是否存在其他安全问题，必要时调整治疗剂量(Ⅱa，C)；(5)对于行择期PCI或