精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用

精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用广西医科大学附属南宁市第一人民医院肝胆外科黄海?•肝脏外科手术在肝癌合并肝硬化治疗中如何确定切除量？•肝切除术中如何定肝切除界面？•如何做到最小创伤侵袭、最大肝脏功能保护和达到最佳康复效果？肝脏的外科技术发展Highdorsalliverresection１９８３１９８４１９９０１９９４LimitedresectionforcirrhoticpatientsSystematizedhepatectomywithGlissoneansheathcodeIntroductionofintraoperativeultrasound精准肝切除的现代肝脏外科理念•彻底清除目标病灶•确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化•最大限度控制出血和创伤侵袭精准肝切除的理论基础•解剖学：肝脏功能分段理论及肝内脉管分布特征（Couinaud,1953;Healey,1954)•病理学：HCC侵袭转移方式•生理学：肝脏代偿和再生功能•分子生物学：HCC的生物学特性和肝脏功能保护门静脉平面以上Glisson走行门静脉平面以下Glisson走行肝脏体积测算05101520253035P1P2P3P4aP4bP5P6P7P834914713911611091752116以带尾状叶的半肝切除量：左半肝约292ml，切除比例为27.5%；右半肝约771ml，切除比例为72.5%肝切除安全限量的个体化评估•必需功能性肝脏体积•主要取决于个体标准肝体积与肝脏储备功能状态A.PatientswithaNormalLiverNormalliverPotentialliverremant30%volumeYesNoResectionPortal-veinembolizationPotentialliverremant30%volumeYesNoNoresectionClawienPAetal.NEnglJMed2007B.PatientswithCirrhosisCirrhoricliverChild-PughScoreofAChild-PughScoreofBorAPortalhypertensionNoYesPotentialliverremnant50%volumeYesResectionNoPortal-veinembolizationRetentionofICGati15minutes14%14-20%20%Potentialliverremnant50%volumeNoresectionYesNoClawienPAetal.NEnglJMed2007规则性vs非规则性肝切除规则性vs非规则性肝切除我们的技术体会……•C:\Users\HuangHai\Desktop\会议.rmvb录像精确肝切除手术规则完整切除肿瘤所需切肝范围及体积保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积无瘤肝脏部分切除平面的确定防止肿瘤扩散的无瘤技术断面可能遭遇的脉管结构及应对方法预留肝脏的体积结构与功能的评定出血风险评估与控制出血的方法减免剩余肝脏损伤的措施精准肝切除的技术支撑•精确的术前和术中评估：CT/MRI,CTA/CTV•肝功能储备评估：Child-pughScore,PAB•剩余肝体积和结构预测：CT/MRI,CTA/CTV•精确的影像导航技术：IOUS,术中CT•肝切除手术技术入出肝血流阻断，肝实质离断，血管切除重建CTA/CTV,血管三维重建术中B超精确定位肝切缘确定手术流程及关键技术1、解剖和阻断目标肝脏区段的肝蒂2、解剖确认预留肝脏的肝蒂结构3、控制肝脏出血4、肝实质离断5、重要脉管的离断确定手术流程及关键技术无瘤外科技术1、阻断荷瘤肝脏区段的入肝和出肝血流2、在瘤体外分离肝实质，完整切除肿瘤3、避免挤压肿瘤及荷瘤肝段确定手术流程及关键技术减免剩余肝脏损伤的措施1、不阻断入肝血流的肝实质离断2、选择性肝叶或者肝段血流阻断3、避免过度挤压导致机械损伤4、确保剩余肝脏优化肝切除手术技术肝叶(段）边界的确定1、肝脏表面的解剖学标志2、根据目标肝段的缺血界限经肝门、肝实质内解剖阻断目标肝段肝蒂3、目标肝段的染色标定经肝门解剖后穿刺/超声引导下穿刺病例我们行肝实质离断的经验1、精细粉碎切缘肝实质后处理管道结构2、超声刀切断≤2mm的管道，结扎切断2mm的管道3、先横断切除肝段的Glisson系统4、PMOD解剖三个肝门5、不缝合肝断面精准肝切除涵盖外科治疗全过程•精准术前评估•精密手术规划•精工手术操作•精良术后管理我们在国际上的技术交流明天会更好