224-糖尿病医学营养治疗sk

2020/3/61糖尿病医学营养治疗指南MedicalNutritionTherapyGuidelineforDiabetes石河子大学医学院第一附属医院孙侃2020/3/62内容饮食及营养与糖尿病密切相关1科学与实践并重：指南内容精要3重要意义的一步：指南的问世22020/3/63以饮食和营养为核心的医学营养治疗是糖尿病综合管理“五驾马车”中重要的一驾－“驾辕之马”血糖监测运动治疗糖尿病教育营养治疗胰岛素和药物治疗医学营养治疗（MNT）是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施，也是糖尿病教育的重要组成部分。2020/3/64医学营养治疗（MNT）贯穿糖尿病预防和治疗全程2型糖尿病是进展性疾病（胰岛素抵抗持续存在，胰岛素分泌逐渐匮乏），MNT的治疗原则也与之同步：第一阶段是营养及生活方式干预预防糖尿病，此后是单纯MNT、MNT与降糖药物联合，以及MNT与胰岛素联合。2020/3/65已被证实：营养及生活方式干预可预防或延缓糖尿病的发生...•DPP研究包括控制饮食和营养在内的强化生活方式干预降低了2型糖尿病的发生风险（减少IGT向DM的转变）...•大庆20年随访研究2020/3/66内容饮食及营养与糖尿病密切相关1科学与实践并重：指南内容精要3重要意义的一步：指南的问世22020/3/67医学营养治疗（MNT）现状国际vs.国内---源远流长vs.近似空白1971年首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2010年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用上述五次重大观念的推出以及规范和原则的制订均由美国糖尿病协会（ADA）完成！2020/3/682010年7月2日《中国糖尿病医学营养治疗指南》正式发布2010年7月2日，我国第一个《中国糖尿病医学营养治疗指南》新闻发布会在北京举行2020/3/69医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，来控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生发展对儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），可通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量改善整体健康水平医学事业的最高目标！2020/3/610内容饮食及营养与糖尿病密切相关1科学与实践并重：指南内容精要3重要意义的一步：指南的问世2糖尿病的营养素推荐特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻2020/3/611营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒2020/3/612能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制2020/3/613指南通常推荐低脂三大营养素合理配比的饮食结构脂肪：不超过30%碳水化合物：50%-60%蛋白质：10%-15%中国2型糖尿病防治指南（2010）脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白质：11%-15%WHO推荐2020/3/614面对超重或肥胖的考虑近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素推荐意见推荐级别对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800kcal/d）的营养治疗AABBD2020/3/615牛津循证医学中心证据分级推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR（有同质性）1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活；或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR(有同质性)2b单个队列研究（包括低质量RCT研究，如80%随访）3a基于病例对照研究的SR（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家意见或评论2020/3/616营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒2020/3/617蛋白质－量的考虑及推荐占供能比的10%-15%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%推荐意见推荐级别对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DBDRIs(膳食推荐摄入量)2020/3/618蛋白质－质的考虑及推荐•优质蛋白来源的定义是，经蛋白质消化率校正的氨基酸评分高，且能够提供9种必需氨基酸，例如，肉类、禽类、鱼类，蛋、牛奶、奶酪和大豆•乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险•蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质，对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势123推荐意见推荐级别在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的危险BB2020/3/619营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒2020/3/620脂肪－量的考虑及推荐•各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%•长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生推荐意见推荐级别•每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%•对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低A2020/3/621脂肪－质的差别•多方面心脑血管保护作用•调节血脂；改善胰岛素抵抗•导致血LDL-C升高的主要因素•改善脂代谢紊乱•改善糖耐量•可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低•与糖尿病发病之间有显著相关性饱和脂肪酸反式脂肪酸单不饱和脂肪酸ω-3/ω-6脂肪酸饱和脂肪酸反式脂肪酸坏的多不饱和脂肪酸（ω-3/ω-6脂肪酸）单不饱和脂肪酸好的2020/3/622脂肪－量与质综合考虑与推荐推荐意见推荐量推荐级别应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%占能比10%进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含ω-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%AACDBC2020/3/623营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒2020/3/624碳水化合物摄入王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：6712%碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关－－与碳水化合物供能比55%者相比，碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少：*注：该结果考虑与碳水化合物比例高者、脂肪比例相应低有关2020/3/625低碳饮食研究的影响－量的考虑与推荐推荐意见推荐级别•糖尿病患者每日碳水化合物所提供的热量应占总摄入热量的50%~60%•低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响两项随机对照试验Meta-分析BA2020/3/626GI=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100－质的考虑&血糖生成指数•1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemicindex,GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。•GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。•通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。•血糖生成指数质•食物种类质•淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质•烹调方式和时间质•加工程度质•碳水化合物的摄入量量1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.2020/3/627如何看待血糖生成指数（GI）世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。《IDF餐后血糖管理指南》指出：用血糖生成指数评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低血糖生成指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。5570低GI食物中GI食物高GI食物2020/3/628GI越低、血糖升高幅度越小－计算曲线下总面积、不是某个时间点的血糖值曾悦.中国农业大学;2005年血糖（mg/dl）5010203040600306090120时间（min）葡萄糖，GI=100籼米饭，GI=63籼糯米饭（热），GI=65籼糯米饭（冷），GI=95黑米饭，GI=552020/3/629低血糖生成指数饮食有利于长期血糖控制HeilbronnLK,etal.JAmCollNutr2002;21(2):1202-1271WoleverTM,MehlingC.AmJClinNutr;200377(3):6122-6211MillerJB,etal.DiabetesCare2003;26(8):22612-22671Heilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和HbA1c水平Wolever等对34名IGT患者为期4个月的饮食干预，结果与此相似Miller等对1988～2002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的分析结果显示，与高GI饮食相比，低GI饮食使HbA1c(绝对值)降低了0.43%2020/3/630基于GI的碳水化合物推荐推荐意见推荐级别•低血糖生成指数食物有助于血糖控制•蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高•过量果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂BBD2020/3/631营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒2020/3/632膳食纤维定义的变迁依据化学结构定义：植物的结构成分和无能量储存的多聚糖，且不能被人类消化酶水解根据其水溶性定义：分为不溶性膳食纤维和可溶性膳食纤维。后者包括果胶、豆