7、牙 齿 美 白 知 情 同 意 书

郑州赛德口腔医院牙齿美白知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告诉我因，牙齿需要美白。英国威十美白已得到欧洲各国成千上万牙医的认可，它的专利恒温渗透技术使H2O2等美白成分的渗透率提高2倍，直达牙本质深层。涂抹在牙齿上的特殊美白剂，在最短时间内透过牙釉质到达牙本质浅层，与多年来沉积在牙齿表面及深层的色素产生氧化还原作用，使牙齿回到未经染色前的洁白。对牙齿外因性的染色（咖啡、酱油、茶等），增龄性黄牙效果最佳。轻中度的四环素牙、氟斑牙，或者其他因素引起的变色牙、遗传性黄牙，一般通过英国威十美白技术即可达到满意的效果操作潜在风险和对策：医师告知我牙齿美白可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。2、我理解牙齿美白存在以下风险和医师的对策：①16岁以下人士、孕妇不适合威十美白技术，严重的牙周病患者须在治疗后再接受美白。②术中可能出现的问题：牙齿敏感不适、牙龈或软组织不适或受灼伤；术后牙齿颜“花”等问题。③一个疗程的威十美白后，牙表面外源性着色已被去除，牙齿表面的透明度相对提高，会透出牙本质的颜色。美白治疗结束当时，花斑也许会明显些，但是美白胶中的美白成分还会持续48-72小时向牙齿组织渗透，因此两天左右这些花斑会减轻。④如果您有更高的追求牙齿美白的要求，最好的办法是增加疗程，通过深部渗透的原理，使牙本质的颜色漂白更彻底，牙釉质更健康亮白，花斑才能更好的减退。⑤威十美白持续两年左右。持续时间长短，因个人饮食和清洁习惯、牙齿结构及治疗方案而不同。医生制定美白方案也是根据您的牙齿结构和期望值，以美白持续两年为目标而制定的。⑥术后24-48小时内避免过热过冷食物，避刺激食免有物。⑦威十美白不是永久性治疗，请尽量减少外源性染色剂的摄入，如咖啡、红酒、酱油、可乐等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。医师签名：患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受牙齿美白。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系