中医内科学课件—淋证

江油市中医医院内科三病区胡春梅1、掌握淋证的定义、临床特征、诊断要2、点及鉴别诊断、各型证治熟悉病因病机、辨证要点、治疗原则3、了解淋证的预防与调护目的要求：一、定义淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。二、历史沿革（一）淋之名称，始见于《内经》。（二）汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》中对本病的症状作了描述。（三）隋·巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。（四）唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。三、讨论范围类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证。四、病因病机(一)、病因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱多食辛热肥甘嗜酒太过发为淋证•2．饮食不节•1．外感湿热脾胃运化失常，积湿生热下注膀胱•3．情志失调情志不遂，肝气郁结膀胱气滞，气化不利4．禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形多产多育、久淋，或妊娠、产后久病，劳伤过度，房事不节脾肾气虚膀胱容易感受外邪而致本病病位：肾、膀胱，与肝脾有关基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病性：实证——湿热、气滞虚证——脾肾不足虚实夹杂*久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋*正虚易感外邪病机转化：虚实转化虚正气不足，实邪易客实实湿热未尽，正气已伤虚各类型间转化热淋热伤血络血淋石淋并发血淋、热淋总归：“肾虚，膀胱热”五、诊断•临床症状：膀胱刺激征（小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛）•体征可有发热（感染）小腹压痛（膀胱炎）腰痛:肾叩击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）•多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。•实验室检查血、尿常规尿路感染：•膀胱穿刺定性培养有细菌生长。•导尿细菌定量培养10/ml•清洁中断尿定量培养10/ml。•临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均10/ml，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。•有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数10/ml，亦可确诊5552六、鉴别诊断（一）淋证与癃闭的鉴别二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭（二）血淋与尿血的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。（三）膏淋与尿浊的鉴别膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即若《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”淋证的证侯特征：小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。七、辨证论治•（一）辨六淋：•热淋：尿时灼热刺痛。•血淋：溺血而痛•气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。•石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，尿线变细，或伴肾绞痛征。•劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。•膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。（二）辨淋证虚实：从病程、症状、脉象等方面辨别。实证系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数；虚证系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程长，主要表现为小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。（三）虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见在淋证虚实转化过程中，每多虚实夹杂，故必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为实多虚少，以后渐为虚多实少；虚证兼感新邪，一般多为本虚标实证，但亦可暂时出现以标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外，六淋往往互见。如：石、膏、血淋可兼见热淋症状；热、石、膏淋可伴血淋，劳淋因复感、疲劳、情志而发作时，可见血淋、热淋、气淋（实）证候；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。（二）治疗要点1、治分虚实：治疗原则：实则清利，虚则补益具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋2、急则治标，缓则治本治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时，治标治本应有侧重。一般标急者，先予治标，标证缓解转予治本；若标邪不著，则标本兼顾治疗。八、分证论治•热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司治法：清热利湿通淋方药：八正散加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。•石淋症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路治法：清热利湿，通淋排石方药：石苇散加减：•加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚•加行气补气药有助于推动砂石的排出•加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石•肾绞痛•加芍药、甘草缓急止痛•加台乌、木香行气止痛•加田七、琥魄末去瘀止痛•尿血•加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血•病久气血两虚合八珍汤•气淋实证症状：共症+气滞之实证小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗：利气疏导方药：沉香散加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳治法：补中益气升提方药：补中益气汤加减：•可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品•气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补•血淋：实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法：清热通淋，凉血止血方药：小蓟饮子加减：•可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。•血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血虚症症状：共症+血淋特征+阴虚症状尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉治法：滋阴清热，补虚止血方药：知柏地黄丸加减：•可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参•膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法：清热利湿，分清泌浊方药：程氏萆解分清饮加减：•少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、延胡•夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜虚症症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药：膏淋汤加减：•头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清•烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板•脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤•劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉细弱。辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋治法：健脾益肾方药：无比山药丸加减：脾虚下陷，加补中益气汤肾阴虚，加知柏地黄丸肾阳虚，加右归丸心劳淋：小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾治宜：益气阴，清心火方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散九、预防与调摄•增强体质，注意卫生十、回顾与展望•尿路感染的防治•常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等•淋证病例1男性，42岁，海南岛人，1998年9月7日入院主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC++++，WBC++，蛋白+-。血常规：WBC1.2x10，中性球88%。B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。9•淋证病例2女，19岁，1994年4月12日入院。主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。现病史：患者1994年4月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞+++/HP，红细胞+/HP，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。八、小结•定义：淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证•病因病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。•病位：肾与膀胱•分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种•症状：共症+特殊症状•治疗：虚，培补脾肾实，清热利湿通淋附：尿浊：病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。病因病机：•湿热蕴结下焦，清浊不分•脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流辨证治疗：湿热蕴结—清热化湿—程氏萆解分清饮脾虚气陷—健脾益气升清固涩—补中益气汤和苍术难名汤肾元亏虚—肾阴虚—益肾养阴—知柏地黄丸合二至丸肾阳虚—温肾固涩—鹿茸补涩丸1.什么叫淋证？热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋各有何临床特点？2.膀胱湿热可导致哪些淋证？3.试述淋证的病位及基本病机。4.淋证如何与癃闭鉴别？5.血淋如何与尿血鉴别？6.膏淋如何与尿浊鉴别？7.淋证如何辨虚实？8.试述淋证的治疗原则。9.试述热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋的辨证论治。复习思考题