2014美国乳腺癌保乳手术切缘新指南解读

2014美国乳腺癌保乳手术切缘新指南解读2014-03-0509:57来源：医师报作者：邵志敏2014年2—3月，外科肿瘤学会（SocietyofSurgicalOncology，SSO）和美国放射肿瘤学会（AmericanSocietyforRadiationOncology，ASTRO）共同制定的有关《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》同时发表在临床肿瘤学杂志（JournalofClinicalOncology）、国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志（InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics）和外科肿瘤学年鉴（AnnalsofSurgicalOncology）上。至此，一直存在多方争议的关于早期浸润性乳腺癌保乳手术的安全切缘问题终于有了一个比较明确的共识。指南建议“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准一、指南内容简介近日，外科肿瘤学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定乳腺癌手术切缘新指南。目前早期乳腺癌再切除率高达20%~25%，该指南的发布或可使接受乳房肿瘤切除术的早期乳腺癌患者的再次手术率降低。指南规定，在多学科综合治疗时代，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准；并指出，常规临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取。“安全手术切缘的定义一直存在争议。所以，制定一份明确的指南，以最大限度减少不必要的手术，同时保证外科手术、放射治疗的良好疗效，是十分必要的。”SSO前任主席、指南共识小组共同主席、MemorialSloan-Kettering癌症中心乳腺外科主任MonicaMorrow表示。“我们希望，该指南最终可使接受保乳手术的早期乳腺癌患者的高再切除率显著下降。”指南共识小组共同主席、美国耶鲁癌症中心MeenaMoran指出，“对于早期乳腺癌女性，手术联合放疗、激素治疗和（或）化疗后疾病控制良好。因此，绝大多数再切除术是不必要的。”Moran认为，再切除术常在首次乳房肿瘤切除术后数周进行，此时患者伤口已开始愈合。这是因为外科医生在切除术中取出组织样本后，交由病理科医生检查并报告病理，再将结果反馈给外科医生，然后外科医生与患者讨论并作出再次手术与否的决定。而且一般情况下，患者资料需经肿瘤专家小组审查。显然，再切除术可能导致其他治疗（如化疗或放疗）延迟，并给患者带来心理压力、不适/疼痛、费用增加等伤害。“最大的问题是，若有大量肿瘤负荷残留，不能经化疗、放疗或激素治疗控制，可能导致复发。需要担心的是局部复发引致再切除，同时还应考虑是否确有必要再切除。”她说。新指南是由乳腺专家小组基于临床证据达成的共识。“虽然该指南应用仍需根据患者个体化情况，但应让医生和患者相信，在特定情况下放弃再切除术是可行的，从而避免过度治疗。”Moran补充说。二、国内专家述评保乳手术是一门充满矛盾的艺术复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授保乳手术是一门艺术，充满矛盾的艺术，只有完美的掌控、调和其中的矛盾，才能更好的诠释这门艺术学科。手术的宗旨是在基于安全（最低的术后局部复发率）的情况下，获得最完美的结果（术后乳腺外形的完美）。外科医生既不能为了安全或担心再次手术的费时、费力，而有意识地扩大切缘；也不能为了追求外形或降低再次手术率，而有意识的假定有限切缘的足够性。在我国临床实践中，不能将“SSO/ASTRO乳腺癌手术切缘新指南”简单的理解为“切缘无肿瘤累及就是安全切缘”作为推广口号。该指南基于特定人群的Meta分析，包含有效的局部放疗和综合治疗的支持，并提出8项辨证有序的推荐，值得国内医生在临床实践中借鉴。量化操作标准提高临床疗效北京大学第一医院王东民教授切缘复发是保乳手术术后复发的主要形式。影响切缘复发的因素很多，其中最主要的是切缘切除不足导致的肿瘤残留。传统判断切缘切除是否充分的方法，多以肿瘤距切缘的最短距离和切缘的病理点状取材来判断，具有较大的随意性和不确定性。墨水染色技术使得该手术有了较客观的操作与评估方式。它是将切除肿瘤的表面分别用不同颜色的染料完整涂抹，再进行病理取材。其对切缘的“阴性”和“阳性”的描述如前文所示，较为直观可靠。技术规范之后，保乳手术的切缘问题就变得明确，可把它理解为“全或无”的概念，即切缘净与不净。目前的资料表明，对于不净的切缘，不管是否使用辅助治疗，都与切缘复发呈正相关。而对于切净的切缘，不论无瘤切缘宽度是多少，其效果相当。新指南是在多中心Ⅰ、Ⅱ级循证水平上的交叉分析结论，具有一定可靠性，可作为指导目前临床工作的原则。但是，国内绝大多数医院尚未开展前述保乳手术切缘的评价技术和方法，有待临床医生进一步学习、开展此项技术后提供本土资料和见解。保乳手术切缘标准更易临床实施上海交通大学仁济医院王耀辉、陆劲松教授近年来，保乳手术切缘问题成为瞩目焦点。究竟阴性切缘宽度达多少才足够一直是讨论的热点。SSO和ASTRO共同制定的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术切缘新指南指出，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌保乳手术切缘标准是安全、合理的。对于以往所谓特定宽度的阴性切缘标准，其实在临床手术中很难严格保证。以新证据为基础的指南提供了令人信服的证据，使得保乳手术切缘标准在临床更易实施，并且可能在未来会减少保乳术后的再切除率。然而，对于指南未涉及的临床情况，包括Ⅲ期乳腺癌、新辅助化疗、单纯DCIS以及不能接受乳腺放疗的患者，应根据患者的具体情况做相应的临床处理。三、国外专家观点新指南可潜在改变临床实践美国Feist-Weiller癌症中心QuyenChu评论：“这是一部及时的、很棒的指南。”新指南由各领域的权威专家联合制定，不仅给临床医生，也给患者提供了一份保证，可使患者更好地了解自己的病情。但人们仍应保持警醒，不管指南多权威，都不能取代准确的临床判断。美国匹兹堡大学医疗中心Magee-Womens医院学者KandaceMcGuire表示，新指南可“潜在改变临床实践”。切缘问题一直是乳腺外科医生讨论最多的话题之一，但对可接受的切缘宽度存在很大差异。McGuire指出，共识声明往往基于小样本数据，通常不是1或2级证据，新指南则是基于纳入多项1级证据水平数据和大型回顾性研究的Meta分析。在《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》发表的相关社论指出，新指南可降低再手术率，进而缩减医疗成本和负担，并可能提高乳房美容效果。信源地址：：SSO和ASTRO共同推出乳腺癌手术切缘新版指南共识2014-03-1016:55来源：丁香园研究要点在多学科综合治疗时代，建议“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准；常规临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取；对于早期乳腺癌而言，手术联合放疗、激素治疗和/或化疗后疾病控制良好。因此大多数的再切除术没有必要；该指南旨在最大限度地减少不必要的手术，同时保证外科手术、放射治疗的良好疗效。美国外科肿瘤学会(SSO)和美国放射肿瘤学会(ASTRO)日前共同发布的新版指南共识提示，对于多数接受保乳治疗的早期乳腺癌病例而言，阴性手术切缘可定义为切离的肿瘤组织上无任何墨水痕迹。一个由12名专家组成的多学科专家组得出了如下结论：在多学科综合治疗时代，应用切离肿瘤上无墨水作为浸润性癌症切缘阴性的标准与较低的同侧乳腺肿瘤复发率相关，而且有可能降低再手术率、改善患者术后形象及减少医疗费用。常规做法中为了获得阴性切缘而将切除范围扩大到带有墨水的范围是不合理的。文章发表于JCO2014年最新一期在线版上。专家组基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了系统综述和荟萃分析。结果发现，与切缘阴性的匹配者相比，切缘阳性患者出现同侧复发的机率增加了一倍，且与患者是否具有良好的肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关。然而研究者发现，不论是在总体患者人群中还是在各个具有不良特征的患者亚组(年轻、侵袭性生物学特征、小叶癌或具有大量导管内成分的肿瘤)中，将切除范围扩大到有墨水的区域均不能进一步降低同侧复发的风险。专家组主席、耶鲁大学的Meena医生认为，我们希望这部指南最终能显著降低接受保乳手术的早期乳腺癌女性患者过高的再切除率。基于共识专家组对文献的审阅，绝大多数再切除都是不必要的，原因是对于早期乳腺癌患者而言，在治疗计划中加入放疗、激素治疗和/或化疗就能够非常有效地控制病情。在随刊述评中，密歇根大学的ReshmaJagsi医生这样写道：我们认可常规再切除切缘附近组织(扩大到有墨水的区域)是不必要的这一观点，而且我们希望该指南能对外科医生们产生实质性影响。因此，放射肿瘤医生应当为接受放疗的患者数量增多作好准备，这些患者原本会因为显微镜下切缘靠近肿瘤而接受再切除。同时研究者也注意到，这一新版指南的措辞为临床医生和患者的个体化决策留下了余地，使他们可以自行判断再切除是否必要。研究者总结认为，应用该指南的临床医生必须理解上述推荐意见的原理，以及现有证据的局不足之处，从而能恰当解读和应用这部指南。我们作为专家，只有深入理解这些问题，才能始终向患者提供高质量的个体化诊疗，避免对医生和患者都没有好处的‘食谱式治疗’。这项荟萃分析纳入了在1965—2013年间发表的研究，中位或平均随访至少4年。接受了新辅助化疗或仅有原位导管癌的患者被排除。总体而言，78%的受试者获得了阴性切缘(定义为浸润性肿瘤或任何原位导管癌成分上无墨水)。中位随访时间为6.6年，研究者发现总体同侧复发率为5.3%。有阳性切缘或接近切缘的患者出现同侧复发的几率增加1倍。在能够区分出接近切缘的研究亚群中，阳性切缘患者和接近切缘患者的风险均升高。在对接受强化放疗、接受内分泌治疗和良好生物学特征(表现为雌激素受体阳性肿瘤)等因素的分析中发现，阳性切缘的不良影响仍然非常明显。当对阴性切缘宽度的影响予以评估时，研究人员发现2mm切缘和5mm切缘的同侧复发风险与1mm切缘没有统计学差异。上述分析证实，给予系统性治疗(内分泌治疗、化疗和/或生物治疗)可降低同侧复发风险。但同时有证据提示，在未接受这类治疗的少数患者中，扩大到有墨水区域的较宽切缘并不能进一步降低这一风险。除此之外，对于更强侵袭性生物学亚型的乳腺癌、浸润性小叶癌、有大量导管内成分的乳腺癌或年龄≤40岁的患者，没有证据支持采用扩大到有墨水区域的较宽切缘。专家组还总结认为，不能仅凭切缘宽度去选择全乳放疗技术、方案及强化剂量。信源地址：附：临床指南推荐总结图表