电子病历护理文件书写规范

电子护理文书书写规范（试行）电子病历护理文书书写规范（试行）1123465基本要求体温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单健康教育计划单护理计划单目录2电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求3基本要求1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4基本要求3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。⑴实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。5基本要求⑵进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。⑶上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。66、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。基本要求7体温单2、体温监测频次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；4、呼吸监测频次与绘制；5、呼吸栏以下项目的填写。1、体温单40-42度之间填写；8体温单体温单40℃～42℃之间填写编号项目绘制备注1入院/转入时间红色时间系统自动生成，可以修改2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14日急性传染病的患病日数3出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致4请假、外出、拒测蓝色填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线9体温单--体温频次体温监测频率与绘制时间编号项目频次（次/日）绘制时间备注1一般患者28:00--16:002新人、转入、分娩、手术44:00--8:00--16:00--20:003口温≥37.3℃，且≤39℃44:00--8:00--16:00--20:004口温≥39.1℃，且≤41℃64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:005口温≥41.1℃，且≤35℃24（1小时/次）4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00余下体温值写在护理记录续页6病危、特级护理64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:007病重、Ⅰ级护理44:00--8:00--16:00--20:0010体温单--体温绘制体温的绘制编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“●”2腋下温度蓝叉“×”3肛温蓝圈“○”4口温＞42℃时在42℃线下用蓝笔填写“体温值”并与相邻体温相连5体温上升或下降幅度较大者应进行复测原体温符号上方绘制蓝色“v”长度不超过2小格6高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”红虚线与降温前体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值7口温＜35℃时，长度不超过2小格；在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”并与相邻的体温相连8人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”空格栏的相应时间填写“人工冬眠”11体温单--脉搏/心率脉搏及心率的绘制编号项目绘制方法备注1脉搏红点“●”脉搏监测频率与体温同步2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘制脉搏“○”3脉搏短绌心率以红圈“○”表示脉搏与心率之间以红线连接4安置心脏起博器心率以红“H”标识在心率值处填写“H”5脉搏、心率＞210次／分时在210次／分处绘制脉搏、心率，并在210次／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写6脉搏、心率＜40次/分时在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写12体温单--呼吸栏呼吸栏的填写编号项目绘制方法备注1呼吸蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方监测频率与体温同步2辅助呼吸以蓝色“R”表示，上下交错填写参数填写在续页或专用记录单13体温单---呼吸栏以下呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号项目频次（次/日）备注1血压患者入院时监测每周监测1次医嘱qd、q12h监测血压者血压值填写在体温单医嘱q8h及以上监测血压者仅填写1次（上午）血压值，余下值填写在续页术晨8：00时监测血压填写在体温单及护理记录单手术后回病房时监测血压填写在体温单及术后风险评估单2体重患者入院时监测每周监测血压1次不能监测体重者以“平车、轮椅、卧床”标注3身高患者入院时监测不能监测身高者以“平车、轮椅、卧床”标注14体温单---呼吸栏以下呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）编号项目频次（次/日）备注4入量/出量前日7:00时—当日7:00时入/出总量0:00时—7:00时入/出总量填写在当日入量栏左侧次日24小时入/出总量填写在同一栏右侧，以“／”隔开（如7h入量／24h入量）5大便前日16：00时—当日16：00时大便次数/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛门“※”表示灌肠“E”表示灌肠后排便次数无法计数者“※/E”标示三日未排大便者填写汇报处理记录6尿量同入量/出量7空格栏引流量：同入量/出量填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔/血浆ml）过敏史/药物试验阳性填写过敏食物/药物名称疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周填写在续页或癌痛疼痛评估单人工冬眠/亚低温治疗填写人工冬眠/亚低温治疗名称15162610141822261014182226101418222610141822261014182226101418222610141822脉搏体温(次/分)℃入手请拒外手转18042院术假测出术入于于九二时十16041四二十时分五十分140401203910038●●●●●●●●×●●●8037●●××××●●×●×●××××●●××●●×××××●●×●×●×××××6036403519时间破伤风皮试阳性身高㎝174磺胺过敏210体温单姓名黄晓波科别骨科床号1325入院时间2012年3月26日住院病历号236498年龄45岁性别男术/产后天数1/614001000100012001100130014001820201818181820191818182018130/801820第1页140/90130/85血压mmHgT管引ml18呼吸次/分4Ⅱ/51820181820125/751231818体重kg68卧床小便ml1680210019004月1日住院天数12345670日期2012年3月26日27282930312600200022001001850大便次100出量ml入量ml19001850380125/80125/752000125/75135/85125/75130/75220017医嘱单长期医嘱/临时医嘱编号项目有效期失效期备注1长期医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效启停病危、病重及Ⅰ级护理时书写护理观察记录长期备用医嘱（prn医嘱）24小时以上医嘱停止后即失效2临时医嘱24小时内特殊检查、特殊用药、ST医嘱、危急值报告及病情变化等时，应书写护理观察记录临时备用医嘱（sos医嘱）12小时内仅执行1次过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名药物过敏试验医嘱24小时内试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注抢救患者时口头医嘱立即执行复述一遍，无误后方可执行，抢救结束后6小时内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录抢救医嘱立即执行书写护理抢救记录18医嘱执行单长期医嘱/临时医嘱执行单编号项目有效期失效期备注1长期医嘱执行单24h小时以上医嘱停止后即失效执行后签名手术、分娩、转科、重整等医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单特殊原因（欠费等)未执行医嘱24h小时以上医嘱停止后即失效注明原因,并书写汇报记录自备药、瓶装或盒装药24h小时以上医嘱停止后即失效交待使用方法，患者/家属签名2临时医嘱执行单24小时内超过24小时失效立即执行者，可以不填写执行单19护理记录单135426护理记录首页护理记录单续页手术患者风险评估单护理计划单健康教育计划单输血记录单20护理记录单---要求一、要求1、记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者入院2小时内完成。2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。21护理记录---要求4、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，应根据患者病情及时修订和评估。5、时间填写①每页第一行填写年、月、日、时。②跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。③24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录只填写时间。④上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、日、时。22护理记录---要求5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记录。6、120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首页，其它资料由接收科室填写。7、除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外，其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评估。23护理记录---首页二、护理记录单首页1、入院原因：记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的资料。内容与医嘱、病情一致。2、护理措施：记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、ST医嘱、生命体征异常汇报情况、专科护理、健康宣教及安全防范措施等内容。24护理记录--续页三、护理记录单续页1、根据医嘱及病情变化记录；2、书写频次:根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任/值班护士当班完成。抢救记录应在抢救结束6小时内完成，记录时间具体到分钟。25护理记录--特殊记录特殊护理记录编号项目内容1拒绝接受治疗及护理填写汇报记录2心电监护记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录，至少每班记录一次。3手术记录:手术前一日填写病房手术交接记录及术前风险评估单术前晚20:00时、术晨8:00时监测生命体征并记录术后回病房时填写术后风险评估单（术后第一次观察记录）术后24小时每班至少记录1次大手术后病人根据医嘱、病情及护理级别记录介入/微创手术同手术患者记录4转出/转入记录转出记录包括生命体征、病情，特殊检查、及转出时间、特殊治疗、向转入科室交待的注意事项转入记录包括转入时间、生命体征、病情及阳性体征、自理能力评估、护理风险（跌倒/坠床、压疮、导管脱落）评估及安全防护措施、疼痛评估、特殊检查、特殊治疗、专科护理及健康宣教26护理记录—特殊记录特殊护理记录（接上页）编号项目内容5抢救记录按抢救时间先后顺序准确记录患者、意识、瞳孔、生命体征、病情、检查、治疗（用药、气管插管、呼吸器的使用，心肺复苏）、护理、参加抢救的医务人员姓名及职称等内容，抢救结束后6小时内据实补记。6死亡记录经抢救患者仍(无)意识、（无）自主呼吸，大动脉（无）搏动，血压（值为0/0mmHg），心电图或心电监护显示心跳、呼吸波（为等电线)，反射(压眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、××医生宣布患者于××时间临床死亡、（遵医嘱）停止心肺复苏抢救，参加抢救医生、护士职称及姓名，行尸体料理，尸体去向。7出院记录：手术患者出院记录包括生命体征、病情、伤口情况、有无