98叶天士《温热论》

一、温病大纲【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也.（1）温邪：是温病的病因，是具有温热性质的一类病邪。上受：指温邪一般的传入途径，由口鼻而入侵人体,先犯手太阴肺。（1）温邪提出的意义1、从病因上与伤寒区别2、突破“六气致病”说3、点明了这类致病因子的致病特点温邪由口鼻而侵入人体，先犯手太阴肺，继之则可“逆传”手厥阴心包.（2）侵入途径、首犯部位与传变趋势：1、顺序2、病势急剧变化逆传的含义：“肺主气属卫”肺主一身之气，并与卫气相通，以宣布卫气，防御外邪。“心主血属营”心主一身之血，并与营气相通，以运行营血，濡养周身。（3）卫气营血与脏腑的关系温病过程中存在着浅深表里的不同层次病在肺者轻－卫气病在心者重－营血生理病理1）二者感受的邪气性质不同，一为温邪，一为寒邪。2）二者的治法（特别是初起的治法）截然不同。（4）温病与伤寒的异同相同之处区别1）温病与伤寒均为外感热病，2）在传变方面，均有由表入里、由浅人深的传变规律；3）在对人体损害方面，都会影响人体营卫气血的正常活动，出现浅深轻重不同的病变【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹如透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便借，反致慌张矣。（8）“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，既说明了温病卫气营血的一般传变规律，同时也提示了温病的病位浅深和病情的轻重。（1）卫气营血传变规律和病位浅深层次①指邪在卫分，宜用“汗法”；使邪从表而解即可，②不可早投清里之剂，以免遏阻气机，使邪不得外透。③温邪在卫表，虽也用“汗法”，但只宜用辛凉之剂；不可用治寒邪束表的辛温之剂，以免过于发汗，伤津助热，反生他患。（2）不同阶段的治疗大法及注意事项“在卫汗之可也”（2）不同阶段的治疗大法及注意事项“到气才可清气”①叶氏在这里既指出了气分证的治疗大法－清气；②“才可”，清气法的严格性，“到”，进一步强调了寒凉清气之剂不可早投，即温邪在卫而未人气分时不可滥用。③“清气”：是泛指治疗气分证的方法，包括轻清宣气、辛寒清气、苦寒泻火、苦寒攻下、清热祛湿等，临床上应根据气分证的具体情况而合理选用。（2）不同阶段的治疗大法及注意事项“入营犹可透热转气”透热转气---针对邪热入营所立治法，在凉营养阴的基础上加上轻清透泄之药，以冀营分邪热从气而解。（1）入营当以凉营为主，仍应设法透热外出。（2）具体透热转气的方法：如何透营热外出，意见不一。叶氏在文中指出宜用清营养阴的“犀角、玄参、羚羊角等物”，而目前多数医家认为应在清营养阴的基础上，加入轻清宣透之品，如银花、连翘、竹叶等。临床实践证明，清营养阴之药配轻清宣透之品，确实可提高清营透热的效果。（2）不同阶段的治疗大法及注意事项入血就恐耗血动血，直须凉血散血既指出了血分证的病机特点，又强调了血分证的治疗关键1、血分证的基本病机是什么所谓“耗血”，主要指热邪耗伤血中津液，导致血液粘滞，运行障碍；所谓“动血”，主要指邪热的伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，热与血结而成瘀血之证。2、血分证的治疗关键----如何达到“凉血散血”的目的？（2）不同阶段的治疗大法及注意事项入血就恐耗血动血，直须凉血散血就须将凉血止血药与活血散瘀药合理配合，使凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不动血，故叶氏指出需用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。（二）邪在肺卫【原文】盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。（2）提要：温邪在表治法：辛凉轻剂温病挟风、挟湿的治法用药伤寒与温病虽均属外感热病，皆有由表人里的传变特点，但由于所感之邪有寒温之异，故其化热人里有快慢之分。A伤寒为外感寒邪所致，寒为阴邪，易束表阳，化热人里较慢，故留连在表时间校长；B温病乃感受温邪所致，温为阳邪，易伤阴液，化热人里较寒邪为速，故在表时间较短。①伤寒与温病传变的不同治法：须用“辛凉轻剂”②温邪在表的治法1、即辛凉轻清宣透2、“辛凉轻剂”不是吴鞠通的辛凉三剂的“辛凉轻剂”，但包含了吴鞠通的银翘散和桑菊饮。3、此治法不包括所有表证4、“辛凉轻剂”说明不可过用寒凉孤邪疗法：两种邪气同时作用于人体，先祛除一种邪气，留邪势必孤矣。如透风于热外，渗湿于热下。③温邪在表夹风、夹湿的治疗大法透风于热外：用辛散轻浮的药物，疏散风邪达表而出，使不与热搏。挟风则加入薄荷、牛蒡之属。渗湿于热下：用淡渗的药物，渗利湿邪从小便而去，使不与热搏。挟湿加芦根、滑石之流。【原文】不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（3）水主之气：两阳相劫：风邪与热邪俱属阳邪，两阳相遇，风火交炽，必劫耗津液，而造成“清窍必干”等津液不能上荣的证候。浊邪害清：湿为阴邪，重浊粘腻，热为阳邪，其性炎上，湿热相搏，热蒸湿动，蒙蔽于上，壅塞清窍，而出现头昏目胀、眼欲闭、耳聋、鼻塞等症状，即叶氏所说“浊邪害清”。词语解释两阳相劫，清窍必干：是温热伤津的重要特征，出现口鼻咽喉干燥。浊邪害清，清窍为之壅塞：鼻塞，耳聋。诊断湿热病证的要点。两阳相劫、浊邪害清的表现和辨证意义①温热夹风的病机和证候特点：－两阳相劫－清窍必干－头面部口鼻目耳诸窍发干②温热夹湿的病机和证候特点：－浊邪害清－清窍壅塞－头裹耳聋鼻塞等③伤寒与湿温的鉴别点：伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（三）邪入营血【原文】前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撒去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4）①营分证的病机与主证：病机：营分受热，则血液受劫，心神不安，主证：心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，②营分证的治疗原则与治法原则：一是急急透斑为要。二是撒去气药治法：如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品。合理使用清火解毒。如何理解透斑？在清营养阴的基础上，适当加入一些轻清宣透之品，以促使营热外透而解。这也是叶氏“入营犹可透热转气”治则的具体应用【原文】若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之属。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自仿惶矣，必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）①斑出而热不解的原因－胃津亡也②斑出而热不解的治法－主以甘寒③肾阴素亏的诊断方法：舌多干绛不鲜，上无苔垢，甚或干绛枯萎。④务在先安未受邪之地的“治未病”思想⑤安未受邪之地的方法－甘寒加咸寒咸寒包括咸寒滋养肾阴之品和咸寒凉血之品（三）流连气分【原文】若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出。便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。（6）①温邪流连气分的治法－益胃；②战汗原因、机理：原因:温邪久在气分流连，既不外解，也未深入营血，往往由于正邪相持。机理：令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。•③战汗的临床表现：•战汗过程•战汗后表现：汗出、神清、脉静、身凉。•护理：此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。紧急处理，回阳固脱躁扰不安，呼之不应，冷汗不止疾数无力或散大肤冷汗出、倦卧、不语脱证安舒静卧养阳气来复勿扰元神安卧，呼之能应，汗出停止虚软和缓者肤冷汗出、倦卧、不语战汗后处理办法察神辨汗脉象症状④战汗后肤冷不语与脱证的鉴别A、邪去正复－病愈B、邪去正虚－待正气来复C、邪盛正虚－再战汗D、正随汗脱－回阳固脱⑤战汗的转归（四）邪留三焦【原文】再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7）解释分消上下：用于湿温，用杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出走泄：用于痰湿，温胆汤用半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实行气化痰发表开郁（化痰湿，开气机），用陈皮理气燥湿，竹茹、茯苓渗湿，导湿下行，所以谓之走泄也。手少阳三焦为人体阳气和水液运行的道路，湿热之邪久羁气分，既不从表而解，也未化燥人于营血，则可留于手少阳三焦，气机升降失调，水道不利，形成温热夹痰湿证。“亦如伤寒少阳病也”，可知其应有寒热往来之症，由于湿阻三焦气机，水道不畅，故必伴有胸腹痞满。小溲浑浊短少、舌苔厚腻等症。成因病机临床表现湿热留于三焦与少阳病的证治异同相同：湿热留于手少阳三焦，与伤寒少阳病同为病在少阳，且均可见寒热往来之症。不同：伤寒少阳病病机为无形邪热郁于半表半里之足少阳胆经，使气机出入之枢不利，治疗须“和解表里之半”以小柴胡汤外透内清足少阳半表半里之邪；湿热留于三焦病机为有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不畅，治疗须“分消上下之势”以杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、或用温胆汤之类，理气祛湿为主，使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出。杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、或用温胆汤之类分消上下之势，随证变法有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦使其气机升降失调，水道不畅手少阳三焦湿热邪留三焦小柴胡汤和解表里之半无形邪热郁于半表半里使气机出入之枢不利足少阳胆经伤寒少阳病方药治法病机病位②湿热留于三焦与少阳病的证治异同：③邪留三焦的转归：“犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。理想转归A、战汗－益胃B、转疟－其它转归A、里结阳明B、化燥化火，深入营血（六）里结阳明【原文】再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。（10）领会：湿温与伤寒运用攻下法的不同。大便硬轻法频下湿热积滞交阻胃肠大便溏臭不爽，色黄如酱，苔黄垢腻为特点湿热积滞内结大便溏下之宜猛以“急下存阴”温热之邪的伤胃肠津液，进而与燥屎相结所致大便燥结或纯利臭秽稀水。舌苔焦燥为特点阳明腑实证邪尽标准不同下法病机特点湿温与伤寒运用攻下法的不同【原文】再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之;或自不燥，或黄白相兼，或发白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。（11）解释•苦泄：是针对湿热痰浊互结于胃脘的一种治法，即取苦辛通降之品以宣通气机，化湿泄热，因势利导，达邪下行。•开泄：辛开宣泄，宣畅上中焦气机，以使湿邪达归于肺，从表而解。适用于湿浊郁阻胃脘气机寒湿阴邪内聚阳气不伸寒凝气滞湿阻或中寒气滞胸脘痞闷，不渴或喜热饮灰白不渴表邪未解而里湿痰浊先结表邪未解内陷于肠胃恶寒发热脘痞腹胀大便秘结黄白相兼开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。痰湿内盛阻于胸脘痰湿阻于胸脘，气机郁滞胸脘作痞、或痛或胀