高血压急症的诊治

高血压危象的诊治•临床应用降压药物治疗前，大约7%高血压病人属于高血压危象•1-2%高血压患者将会发生高血压危象•高血压危象患者五年生存率约74%•高血压危象更常见于肾脏病、男性、老年人、治疗依从性不好、低收入人群•高血压危象包括高血压急症和亚急症•急诊就诊患者中3.2%为高血压危象,其中76%为高血压亚急症，24%为高血压急症•高血压急症•——血压严重升高（常180/120mmhg)•——伴进行性靶器官功能不全表现：•包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰、主动脉夹层•高血压亚急症:血压严重升高但不伴靶器官损害•高血压急症高血压亚急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天高血压急症•年龄更大，舒张压更高•心脑血管最常受累高血压急症•有三层含义：•——血压急速升高•——靶器官损害，可累计多个脏器•——非单纯疾病，而是一个临床综合征高血压急症诊治要点•复测血压，确认血压升高•寻找靶器官损害表现•看对近期预后影响高血压急症病情判断•首先应注意患者血压升高速度及靶器官功能损害程度•其次才是血压升高的程度和持续时间•应根据患者当时的病理生理状态判断病情危重程度（如主动脉夹层、急性心梗、急性左心衰、急性肾小球肾炎等即使血压轻度升高也应紧急处理）•如血压极度升高，如220/130，即使没有靶器官损害也应紧急处理高血压亚急症•血压升高不伴脏器受损：可有中度头痛、鼻出血、眩晕、耳鸣等，但无脏器受损的客观证据，说明非重症，不会发生严重后果•一般不推荐用静脉降压或口服快速降压药，因为：初期快速降压无助于长期血压控制；血压的突然下降可能导致严重心脑肾并发症，尤其神经系统高血压亚急症•休息可使血压下降，应进行短时间（几小时）血压监测，如血压仍高，应进行处理面对高血压急症的思考•血压增高的诱因是什么•有没有比降压更重要的处理•是否属于高血压急症•是否需要立即降压•降压有何风险•降压第一目标位是多少高血压急症的药物治疗原则•既使血压迅速降到安全水平,以预防进行性或不可逆性靶器官损害•又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足•保证靶器官灌注正确把握高血压急症的降压幅度•慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调•脑血流自动调节阈下限上限•正常人MBP60120•慢性高血压患者MBP100-120150-160•灌注低于下限低灌注高于上限高灌注脑血流量正常人高血压脑血管病人高血压急症的降压目标•第一步：几分钟-1小时MBP下降20%-25%或器官损害稳定•第二步：2-6小时，160/100-110mmhg•第三步：24-48小时，正常血压•主动脉夹层：15-30分钟内降至sbp100mmhg，急性左心衰、急性冠脉综合征、儿茶酚胺危象应1小时内降至正常高血压急症的治疗目标•急性期：•——血压管理（治疗手段）•——保护和恢复靶器官功能（治疗目标）•——血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是治疗有效的中介标准），•慢性期：•——靶目标血压•——额外的脏器保护作用主动脉夹层•15-30分钟内把血压降至90-110/60-70mmhg，即使患者有心脑血管病，也不应高于120/80mmhg•首选硝普钠，可合用B受体阻断剂及钙拮抗剂（合心爽）•准备介入和手术•如硝普钠效果不满意，可选乌拉地尔或拉贝洛尔•同时止痛、镇静及其他对症治疗急性左心衰•动脉血压水平为左室后负荷，高血压伴急性左心衰以降低后负荷为主，但应同时兼顾前后负荷，以利尿剂与血管扩张剂为主要药物•就心功能而言，应力求把血压降至正常水平，收缩压不应低于100•如血压低于160/100mmhg，以扩张静脉为主•心输出量决定于前后负荷和心肌收缩力选用静脉硝酸甘油的建议•如需要立即目标性降压，不用硝酸甘油•降低血压的紧迫性次于缓解心肌缺血和减轻肺淤血时可选硝酸甘油•当缺血和心功能好转后，血压多可明星下降•如仍需降压应加用其他药物如乌拉地尔硝普钠•硝普钠降低前后负荷，可反射性引起心率增快•硝普钠仅适用于急性左心衰、肺水肿和主动脉夹层患者•可升高颅内压，降低脑血流量，脑血管患者禁用•可扩张微动脉引起冠脉盗血并可增加急性心梗患者的死亡率，也列为禁用尼卡地平•扩张中小动脉，减轻后负荷，对血管选择性明显高于心肌，对血管选择性明显优于其他钙拮抗剂，降压同时尚能增加心脑肾的血流量，对缺血心肌有保护作用•半衰期居中，5-10分钟起效，持续1-4小时•降压过程平稳，血压波动小，可作为多数高血压急症的优选用药，尤其高血压伴基底动脉供血不足或二尖瓣关闭不全等低输出量患者•对急性心梗、心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全伴狭窄、颅内高压及脑水肿等禁用或慎用高血压亚急症•一般口服药物，在24-48小时内将血压降到适当水平•一般选择发挥作用较快，作用肯定者，如美托洛尔、卡托普利、心痛定缓释片、氢氯噻嗪等•可联合用药，如B阻断剂加钙拮抗剂、ACEI加利尿剂、ACEI或ARB加钙拮抗剂•应注意因血压降低过快出现新症状•快速降压的力度应个体化，了解病人的基础血压及有无心脑血管病和肾病均对此时的降压治疗有帮助•随着血压的降低，如患者感觉原来的高血压症状明星缓解，说明快速降压的目标已达到，应减慢降压速度，并逐渐过渡到长期的抗高血压口服药物治疗•谢谢