2016年腰痛病诊疗方案

2016年腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案ICD-10M51.201祖国医学关于腰痛病的论述，散见于“腰痛”、“节伤”、“腰强”和“腰脊痛”等。中医学认为，腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，藏诸筋，会诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血瘀滞于经络，则经气不通，经脉失掣，沿经脉所循而发为筋腿痛、麻木。腰痛病，西医学称为腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94）。（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6）X线摄片检查可见：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2.西医诊断标准参照《腰椎间盘突出症》，胡有谷主编，人民卫生出版社，2005.9第三版和《临床诊疗指南—骨科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2009.1。诊断依据：（1）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛。（2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。（3）神经根张力试验：直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。（4）影像学检查：包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。诊断原则：（1）临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。（2）具有典型腰椎间盘突出症临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病后方可诊断。（3）仅有影像学表现异常，而无腰椎间盘突出症临床症状者，不应诊断腰椎间盘突出症。影像学检查：（1）X线检查：是腰椎病诊断的重要手段。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。腰椎正侧位片，腰椎伸屈动态侧位片，斜位摄片。正位片可见骨质变尖或横向增生，椎间隙狭窄；侧位片见腰椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性腰椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有阶段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体前、后缘有高密度的条状阴影---腰椎前、后纵韧带钙化。（2）腰椎CT：可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。（3）腰部MRI检查：可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于腰椎损伤、腰椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当腰椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在腰椎疾病诊断中，不仅能显示腰椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊髓囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿发力，不能长时站立、行走。（三）中医证候诊断1.血瘀型：常见于急性期，腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚型：①肾阳虚:腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉,或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉迟。②肝肾阴虚:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。（四）鉴别诊断1.腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，低热，血沉增快。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。2.腰椎肿瘤：腰痛，但压痛不明显。正装呈渐发的持续加重，无缓解期，不因卧床休息而减轻，下肢感觉、运动障碍，大小便出现异常。MRI检查可明确诊断。3.腰椎椎管狭窄症：腰痛，一侧或两侧下肢牵涉痛，卧床休息症状可缓解。“间歇性跛行”为本病特征。CT、MRI检查可明确诊断。4.强直性脊柱炎：中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。5.梨状肌综合征：患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。6.第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常7.臀肌筋膜炎:发病部位疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，有时可及皮下可触及变性的肌筋膜及纤维小结。晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限二、中医综合治疗方案（一）针灸治疗：1.中医辨证论治：（1）血瘀型治法：活血化瘀、通络止痛。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：血海、膈俞，活血化瘀通络以止痛。手法：毫针泻法或平补平泻法。血海、膈俞可点刺出血。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加拔罐法。并配合督灸以活血化瘀通络。（2）寒湿型：治法：散寒除湿通络。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：肾俞、关元，益火之源，振奋阳气而祛寒邪。手法：毫针泻法或平补平泻法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加拔罐法。并配合督灸以散寒除湿通络。（3）湿热型治法：清热除湿通络。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：阴陵泉、中极，以清利湿热手法：毫针泻法或平补平泻法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加刺络放血及拔罐法。（4）肝肾亏虚型①肾阳虚证：治法：补益肾阳。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：命门、腰阳关、肾俞，以补肾手法：毫针补法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。局部穴位可加拔罐法，并配合督灸以散寒除湿温补肾阳通络止痛。2.肝肾阴虚证：治法：补益肝肾。主穴：以脊柱九宫穴为主，结合循经及辨证选穴。配穴：肝俞、肾俞、太溪手法：毫针补法。局部穴位可加拔罐法。一日一次，每次30分钟，10天为一疗程。2.经络辨证论治：从经脉的分布特点和临床实际情况，本病主要归属督脉和足太阳、足少阳经脉。腰部症状可主要归属督脉和足太阳经，下肢症状可分属足太阳、足少阳经脉。经络辨证治疗原则及选穴治疗原则：通络止痛。结合患者相应症状予相应穴位加减。（2）取穴：主要以督脉和足太阳经脉为主，可进行局部、临近和远端穴位配合。（二）辩证用药1.辩证选择口服中药汤剂或中成药（1）.血瘀型：治则：菀陈则除之。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草等。中成药：藤黄健骨片、舒筋活血胶囊。（2）.寒湿型：治则：寒者热之。治法：散寒行湿，温经通络。方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇。中成药：蠲痹颗粒，藤黄健骨片。（3）.湿热型：治则：热者寒之。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：藿香正气软胶囊、参苓白术健脾颗粒。（4）.肝肾亏虚型：治则：虚则补之。a.偏于肝肾阴虚者治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归饮合二仙汤（熟地、山药、炙甘草、黄柏、知母、当归、黄芪、仙灵脾、仙茅、巴戟天、茯苓、山茱萸）加减。中成药：藤黄健骨片、骨痹合剂。b.偏肾阳虚者：治法：补肾壮阳，温煦经脉。方药：右归丸加减。（肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子）中成药：藤黄健骨片、骨痹合剂。2.使用中药及其它静脉制剂：根据患者病情辩证使用前列地尔注射液、骨瓜提取物或注射用血塞通，活血化瘀，舒筋止痛，强壮筋骨。在急性期根据患者疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘油果糖、地塞米松、尼美舒利等）（三）.推拿疗法：治则：虚则补之，实则泻之，寒者热之，热者寒之，菀陈则除之。治法：舒筋通络，活血止痛，整复错位运用我科传统推拿，根据不同分型、分期辩证施法，运用松解类手法、整复类手法等，急性期以松解手法利用院内制剂冬青膏行滚法、揉法、屈指推法、平推发等增加血液循环、增强透热、改善水肿吸收等。缓解期以整复手法为主，采用一指禅推法、俯卧拔伸法、腰部改良斜扳法，徒手牵引按压法、抖法、椎旁相对旋转调整法、棘突偏歪整脊法、按压腰骶等纠正错位、舒筋通络、松解粘连、解痉止痛、改善受压部位等。恢复期以补肾壮腰为主，配合护理人员指导康复训练加强腰背肌和胸腹部肌肉力量。（四）牵引疗法：腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。腰椎牵引有助于解除腰部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复腰椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；腰椎牵引治疗时必须掌握牵引力的重量和牵引时间两大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。1牵引方式：我科为骨盆牵引：围上牵引带后，卧牵引床上，上、下身作反向牵拉，,每次20分钟，每日1次，可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。2牵引角度：一般按病变部位而定，以平牵为主。3牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的30％～40％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如20kg开始，以后逐渐增加。4牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。5注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。6牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。（五）应用国家中管局推广的适宜技术：平衡针灸针刺腰痛穴（位于前额正中）治疗腰痛技术。取穴原则：定位取穴，交叉取穴原则。针刺