企业周边环境影响调查表(外部)

（）年度调查日期：月日企业周边环境影响调查表尊敬的先生、女士：您好！维达纸业（浙江）有限公司诚挚的邀请您参加本次调查，皆在了解我公司在日常生产过程中对您及您的家人或所在单位，在生活、工作中是否形成环境类的影响，以便我公司做出相应的整改，共同担负起保护环境的社会责任。您的意见我公司会高度重视，感谢您的配合！一、被调查人基本信息1、您的性别：男□女□2、您的年龄：20周岁以下□20~30周岁□30~40周岁□40~50周岁□50周岁以上□3、您的身份：周边企业职工□周边居民□周边个体商贩□4、您的教育程度：初中以下□高中□大专□本科□硕士及以上□5、您所在位置与公司距离：100米以内□100~500米□500~1000米□1000~5000米□5000米以上□6、您主要的工作（生活）场所：室内□室外□二、调查项目1、您是否了解我公司所属行业或产品信息？是□否□2、我公司生产过程中的粉尘排放是否对您有影响？是□否□表现形式：纸尘□建筑粉尘□影响程度：轻微□较小□一般□较大□严重□3、您是否发现过我公司私自向周边环境排放污水？是□否□4、我公司的污水排放是否对您的工作、生活造成影响？是□否□影响程度：轻微□较小□一般□较大□严重□5、您是否发现我公司乱至危险废弃物？是□否□油漆桶□有毒化学品容器□打印机色带、墨盒、硒鼓□紫外灯管□电子元件□6、我公司生产中过程的噪声是否对您的工作、生活造成影响？是□否□噪声来源：机械设备□蒸汽管道□运输车辆□影响程度：轻微□较小□一般□较大□严重□影响时段：6:00~12:00□12:00~18:00□18:00~0:00□0:00~6:00□7、您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生产垃圾？是□否□污染物质：碎纸屑、尘□金属垃圾□塑料废品□电器线路□建筑垃圾□8、您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生活垃圾？是□否□污染物质：食物残渣□食堂泔水□办公废品□生活污水□9、公司食堂油烟是否对您的工作、生活造成影响？是□否□10、您发现我公司其他环境污染：三、要求或建议：1、您对我公司关于环境保护方面还有哪些要求或建议？2、您对我公司环境保护工作的总体评价不满意□较满意□满意□