妊娠期哮喘

妊娠期哮喘Asthmainpregnancy台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院恩泽医院呼吸内科冯加喜妊娠期哮喘的流行病学•英国：9.3%（2010）•澳大利亚：12.7%（2012）•美国：5.5%上升到7.8%（2001-2005）HansenC,etal..MaternChildHealthJ2013;17:1611–1621.ClearyBJ,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf2010;19:408–417.SawickiE,S,etall.AustNZJObstetGynaecol2012;52:183–188.主要内容•妊娠期呼吸生理改变•哮喘与妊娠的相互影响•妊娠合并哮喘的管理•妊娠合并哮喘急性发作时治疗主要内容•妊娠期呼吸生理改变•哮喘与妊娠的相互影响•妊娠合并哮喘的管理•妊娠合并哮喘急性发作时治疗胸廓形态学改变胸廓前后径、横径增大(2cm)周径增大（5~7cm）肋下角增大(68.5°→103.5°)横膈上移(4cm)ClinChestMed32(2011)1–13妊娠期肺容量改变FRC下降20~30%or400~700mLERV下降15~20%or200~300mL,RV下降20~25%or200~400mLVT:增加30~50%（450650ml）IC增加5~to10%or200~350mLTLC：不变或下降5%.ClinChestMed32(2011)1–13妊娠期血气改变非妊娠状态孕早期孕晚期PH7.407.42~7.467.43PaO2(mmHg)93105~106101~106PaCO2(mmHg)3728~2926~30HCO3(mEq/L)231817Respiration1984;46(2):145–50BrJAnaesth1976;48(10):1001–4主要内容•妊娠期呼吸生理改变•哮喘与妊娠的相互影响•妊娠合并哮喘的管理•妊娠合并哮喘急性发作时治疗妊娠对哮喘控制的影响研究者总例数改善（N,%）无变化（N,%）恶化（N,%）不能确认（N,%）Tumeretal(1980)1054306,29%516,49%232,22%--Stenius-Aarnialaetal(1988)19836,18%79,40%83,42%--Schatzetal(1988)366102,28%121,33%128,35%15,4%Kircher(2002)568193,34%148,26%36,23%23,4%合计2186637,29%864,39%647,30%38,2%DJMaselliSGAdamsetal:TherAdvRespirDis2013,7(2):87-1001/3better，1/3nochange，1/3worse孕期哮喘控制状态189例哮喘孕妇前瞻性研究•50%哮喘孕妇控制不良•22%哮喘孕妇中-重度急性发作(需住院、急诊、非计划就诊)LukeE.Grzeskowiak，etal.ERJOpenResearch20162:00054-2015;哮喘对妊娠的影响无哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值产科合并症子痫或先兆子痫7797(2.7)915(3.4)1.15(1.06~1.22)0.001妊娠期糖尿病4804(1.7)534,2.01.09(0.99~1.20)0.066妊娠期出血1341(0.5)151(0.6)1.34(1.12~1.60)0.001早产1497(0.5)211(0.8)1.52(1.29~1.80)0.001胎膜早破4630(1.6)544(2.0)1.30(1.18~1.43)0.001胎盘早剥1053(0.4)136(0.5)41.44(1.18~1.75)0.001分娩方式经阴道助产21792(7.7%)2105(7.9)1.11(1.02~1.17)0.001急诊剖腹产27682(9.7)3177(11.9)1.29(1.23~1.34)0.001择期剖腹产19396(6.8)2191(8.2)1.29(1.22~1.36)0.001结论:产妇哮喘增加妊娠并发症RejnoG,LundholmC,GongT,PLOSONE,2014,9(8):e104755哮喘对出生体重影响无哮喘（257628例）例次，%哮喘（26586例）例次，%ORP值小样儿(SGA)6722(2.4)714(2.7)1.23(1.131.33)0.001出生体重≤19993809(1.3)370(1.4)1.15(1.02~1.29)0.0342000~24995811(2.0)637(2.4)1.32(1.20~1.45)0.0012500~299930118(10.6)3109(11.7)1.29(1.23~1.34)0.0013000~349992210(32.4)8615(32.4)1.12(1.49~1.16)0.001结论:产妇哮喘增加低出生体重及小样儿的风险RejnoG,LundholmC,GongT,PLOSONE,2014,9(8):e104755妊娠哮喘增加胎儿致畸风险致畸：未积极治疗的哮喘较非哮喘孕妇增加12%唇腭裂的风险增加30%，大多与孕早期口服皮质激素有关VEMurphyetal.BJOG2013,120:812妊娠哮喘对围产期死亡率的影响死胎：哮喘和非哮喘孕妇无差别新生儿死亡：哮喘孕妇高于非哮喘50%围产期死亡：哮喘孕妇高于非哮喘孕妇25%A：死胎B：新生儿死亡C：围产期死亡VEMurphyetal.BJOG2013,120:812妊娠哮喘增加新生儿住院风险VEMurphyetal.BJOG2013,120:812哮喘控制不良对胎儿影响更明显低出生体重早产VEMurphy,VLClifton,PGGibsonThorax2006;61:169–176孕期急性加重孕期急性加重孕期无急性加重孕期无急性加重孕早期的重度哮喘发作增加胎儿畸形BlaisL,etal.Thorax2015;70:647–652结论：孕早期发生严重的需要住院的哮喘发作将显著增加胎儿畸形的风险.OR=1.64(1.02to2.64)主要内容•妊娠期呼吸生理改变•哮喘与妊娠的相互影响•妊娠合并哮喘的管理•妊娠合并哮喘急性发作时治疗妊娠哮喘诊治指南•1993年，美国国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）首次制定“妊娠哮喘的治疗指南”，2007年最新更新•2008年，美国妇产科医师协会（ACOG）发表“妊娠期哮喘管理指南”•2016GINA，update:特殊人群哮喘管理：妊娠期GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention(2016update)•急性发作或症状控制不良与母婴的不良后果相关，如果整个妊娠过程哮喘控制很好，就几乎没有不利的孕妇及胎儿并发症发生的风险MurphyVE,GibsonPG.Asthmainpregnancy.ClinChestMed2011;32:93-110,妊娠哮喘的管理妊娠哮喘的管理•尽管妊娠期应用药物有普遍的担忧，但积极治疗患有哮喘的孕妇比任何治疗和缓解药物潜在的副作用都重要（A级证据）GINA2016updateGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention(2016update)妊娠哮喘的管理目标•症状控制无日间症状无夜间症状无活动受限极少使用急救药物肺功能正常•无急性发作•最少或无药物付作用•终极目标是防止母体哮喘急性发作引起低氧，维持胎儿有足够的氧供NAEPP.Managingasthmaduringpregnancy:recommendationsforpharmacologictreatment-2004update.JAllergyClinImmunol2005;115:34–46.妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因•吸烟•肥胖•呼吸道病毒感染•治疗不足（药物的减量或停止）•产前保健不完善•妊娠期激素或免疫的变化VE.Murphy,PG.GibsonClinChestMed32(2011)93–110孕期吸烟是哮喘急性发作的危险因素MurphyVE,etal.Thorax010;65:739~744治疗不足（ICS）是孕期急性发作的主要原因•1/3急性发作孕妇未能按医嘱使用ICS（1）•孕期规范使用ICS，急性发作风险降低75%（2）•孕前停用ICS有更多的非计划就诊及急诊（3）1，MurphyVE,etal..ObstetGynecol2005;106:10462，Stenius-AarnialaBS,etal.Thorax1996;51:411.3，SchatzM,LeibmanC.AnnAllergyAsthmaImmunol2005;95:234病毒感染•妊娠期对病毒更易感，病情更危重⑴2009年，美国，H1NI：7%住院患者为孕妇，其中22%为哮喘，9%入住ICU死亡病例中16%为孕妇•合并哮喘孕妇更易感染（35%Vs5%）⑶•34%哮喘孕妇急性发作前有上呼吸道病毒感染⑵•孕期流感疫苗接种改善50%哮喘症状（对照组为15%）⑷1，JainS,KaminotoL,BramleyAM,etal.NEnglJMed2009;361:19352，MurphyVE,etal..ObstetGynecol2005;106:10463，Minerbi-CodishI,etal.Respiration1998;65:130–54，RastogiD,etal.ClinExpAllergy2006;36:892妊娠哮喘达到良好控制的措施•监测：症状、肺功能、FENO、胎儿•患者教育•控制诱发因素•药物治疗，包括伴随病：鼻炎、胃食道反流2004NAEPP,update2016GINA,update监测•孕妇：症状、肺功能管理教育更应保证：临床医师和药师，每月一次电话随访峰流速肺功能FENO：指导妊娠哮喘治疗比ACQ问卷有少的急性加重和好的结果•胎儿胎心仪超声NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46.GINA,2016updatePowellHetal.Lancet,2011,9785(378):983LiuAH,etal.JAllergyClinImmunol2010;126:798-806避免过敏原和刺激物•戒烟，避免二手烟•远离萌宠，减少接触过敏源：霉菌和尘螨、动物皮屑、蟑螂等•伴随病治疗：胃食道反流、过敏性鼻炎NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46.妊娠哮喘的药物治疗•致畸•妊娠是否改变药物的代谢或生物学活性FDA妊娠期药物分类控制药物FDA分类缓解用药FDA分类ICS除布地奈德外CSABA沙丁胺醇C布地奈德B特布他林CLABA福莫特罗CSAMA异丙托溴铵B沙美特罗CLTRA孟魯司特B伴随病治疗用药扎魯司特BGERDH2Blockers法莫替丁B齊留通C雷尼替丁B肥大細胞稳定剂奈多罗米BPPIs奥美拉唑C色甘酸鈉B埃索美拉唑B其他奧馬珠单抗B兰索美拉唑B全身应用激素C泮托拉唑B茶碱C过敏性鼻炎西替利嗪B氯雷他定B妊娠哮喘管理阶梯方案STEP6STEP5高剂量ICS+LABA+口服泼尼松STEP4高剂量ICS+LABASTEP3中剂量ICS+LABASTEP2中剂量ICSSTEP1低剂量ICS首选药物不需要备选药物—LTRA,茶碱或色甘酸钠低剂量ICS+LTRA,茶碱或色甘酸钠中剂量ICS+LTRA或茶碱——按需使用SABA患者教育与环境控制NAEPP,JAllergyClinImmunol,2005,115(1):34-46妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：评估—调整治疗—监测哮喘控制管理模式症状急性发作副作用患者满意度肺功能诊断症状控制和风险因素（包括肺功能）吸入技术和依从性患者喜好哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素GINAupdate