临床合理用药

1临床药学与合理用药合理用药的概念内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）WHO提出合理用药的标准是：（1987）1）处方的药应为适宜的药物2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应3）正确地调剂处方4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物5）确保药物质量安全有效合理用药的基本要素目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。开展临床药学与药学监护促进合理用药合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段，但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的增加而提高，如浪费药品，延误治疗，药疗事故，药源性疾病等，不合理用药现象在国内极为严重，药害危及人类健康与生命安全，滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担，有报道上市药物中的70％被诸多原因而浪费，我国每年死于药物不良反应者近20万人，若能大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60％的浪费和大量药害。新世纪中医生的职责不仅是治病，更主要的是治病人；药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药。临床药学的核心是研究药2物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心上来，而药学监护使临床药学提高到一个新的水平。药物不良反应（AdverseDrugReactions；ADR）一、药物不良反应的定义在药物不良反应监测工作中首先应正确理解药物不良反应（adversedrugreactions,简称ADR）的含义，按WHO国际药物监测合作中心所下定义，药物不良反应是指“在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应”。该定义排除了有意外的过量用药或用药不当所致不良反应。这里要着重指出，所要监测的药物不良反应是在“正常用量，正常用法”下出现的不良反应。这一点将在客观上消除报告人的种种疑虑，增强他们的协作，以利于药物不良反应监测报告制度的建立和开展。二、药物不良反应的分类药物不良反应有多种分类方法，通常按病因将其分为A型不良反应和B型不良反应。（一）A型不良反应A型反应又称之为剂量相关的不良反应（dose-relatedadversereactions）是药理作用增强所致，常和剂量有关，一般容易预测，其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致出血，苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、毒性作用、过度作用均3属A型反应；继发反应、首剂反应、撤药综合征等由于和常规药理作用有关，也属A型反应范畴。（二）B型反应B型反应又称之为剂量不相关的不良反应（non-dose-relatedadversereactions）是一种和正常药理作用无关的异常反应，难预测，发生率低而死亡率高。药物变态反应和特异质反应均属B型反应。解热镇痛药的合理应用原则(1)本类药物中以阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、双氯芬酸等解热作用较好；对炎症导致的疼痛，其以吲哚美辛、双氯芬酸、氯芬那酸较好；对抗风湿，以阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛较强。另解热镇痛药常与组胺拮抗剂、中枢镇静药、镇咳药、抗病毒药等组成复方制剂，用于感冒的对症治疗。(2)应用解热镇痛药属于对症治疗，并不能解除疾病的致病原因，由于用药后改变了体温，可掩盖病情，影响疾病的诊断，应引以重视。鉴于发热可作为疾病诊断的指标，因此本类药物仅适用于热度很高或持续发热时间较长的患者。此类药物还具有中等程度的镇痛作用，对慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有较好的镇痛效果，而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效。但由于它只对疼痛的症状有治疗作用，不能解除疼痛的致病原因，也不能防止疾病的发展和预防合并症的发生，故不宜长期服用。(3)应当指出的是，发热是人体的一种保护性反应，当体温升高时，人体内的吞嗜细胞活性增强，抗体的产生增多，有利于炎症的修复。但另一方面，发热会使体力消耗，感觉不适，影响休息，甚至可引起惊厥，年老者、体弱者在高热骤然4降下时，有可能引起虚脱。故在应用本类药物时，应严格掌握用量，避免滥用,老年人应适当减量，并注意间隔一定的时间(4～6h)，同时在解热时，多饮水和及时补充电解质。(4)为避免药品对胃肠道的刺激，应在餐后服药，不宜空腹服药。特别值得注意的是高龄患者、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全的患者、血小板减少症、有出血倾向的患者以及有上消化道出血和(或)穿孔病史的患者，应慎用或禁用本类药物。对有特异体质者，使用后可能发生皮疹、血管性水肿、哮喘等反应，应当慎用。患有胃、十二指肠溃疡者应当慎用或不用。(5)如患者对本类药物或其中成分之一有过敏史时，不宜再使用其他同类解热镇痛药，因为这类药物中大多数之间有交叉过敏反应。(6)此类药物用于解热一般限定服用3d，用于止痛限定服用5d，如症状未缓解或消失应及时向医师咨询，不得长期服用。(7)使用本类药物时，不宜饮酒或饮用含有酒精的饮料。同时为了避免对胃肠道的刺激，应尽量在餐后服用。(8)本类药物中仅限复方制剂的活性成分，有些毒性较大，如氨基比林可导致粒细胞缺乏；非那西丁可损害肾功能，严重者可导致肾脏乳头坏死，长期使用也可诱发成瘾性；为此，虽《国家非处方药目录》中限定仅作为复方制剂并限定剂量，但其复方制剂目前在广泛使用，对其毒性不可忽视，不可随意滥用。(9)吲哚美辛虽解热镇痛作用强，但口服后所致的不良反应较重，常见为头痛，发生率约为21％～50％，其次为恶心、胃烧灼感、胃痛、消化不良等反应；双氯芬酸有导致骨髓抑制的可能。基于安全的考虑，《国家非处方药目录》中暂限定作为局部外用。布洛芬虽对胃肠道的刺激小，不良反应的总发生率甚低，在各5种非甾体抗炎药中属耐受性最好的一种。常见的反应为恶心、呕吐；其次是腹泻、便秘、烧心、上腹部痛；偶见有头晕、头昏、头痛和斑丘疹性红斑或麻疹性皮炎及全身瘙痒的报道，并可发生尿潴留和水肿，故有心功能不全史的患者应慎用，肾功能明显障碍的患者使用此药有发生急性肾衰竭的报道，故肾功能不良者应慎用，并作严密监护，妊娠及哺乳期妇女也禁用。(10)近期文献报道，高选择性的环氧化酶-2抑制剂(昔布类)所致心血管事件和胃肠出血的不良反应大于其他类NSAID，伴有心脏病史者，可使NSAID致并发症的危险性的几率增加，应予慎用并严密观察。同时注意昔布的类磺胺反应，昔布类药对磺胺药有过敏史者宜慎用，国外已有19例类磺胺反应的报道。抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害抗生素和合成抗菌药物的发明和应用是20世纪医药领域最伟大的成就之一。但是同时细菌耐药现象也成为一个不可忽视的事实。人类应用抗生素和合成抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病,卓有成效地降低了各种严重细菌感染性传染病的死亡率,进而掀起了抗菌药物的研发和广泛应用的高潮。20世纪中叶,已上市的的抗生素原料药已达500余种,其在临床常用品种亦高达数百种。人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前,开始藐视感染性疾病的危险,对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。20世纪70年代后期,一个超级大国的医学总署曾声称对传染病的研究总算告一段落。现在最重要的事就是研究癌症和心血管病。但这种自信很快就被严酷的事实所打碎,人们发现一些原本容易治疗的细菌感染性疾病现在有了新的变化,原本有效的抗生素或合成抗菌药物已经不再能有效控制感染了。致病细菌对抗生素产生耐药的事实,很快就被证实，而且一些致病菌耐药性发生和传播的势头令人瞠目。6据统计，金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素G的耐药率，由20世纪40年代的1%上升到90%，一种耐药性极高、致病力极强的耐甲氧西林金葡菌（MRSA）已增至39.7%，成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。与此同时，另一种导致严重社区感染的耐药菌株，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）亦迅猛发展。上世纪末,我国大城市医院抽样调查其分离率达22.5％,而在美国其分离率高达33.5%,且由该耐药菌感染致死的病例逐年增多。由淋球菌感染所致淋病原本经青霉素G治疗可望迅速痊愈,而现今60％淋球菌对之已产生耐药性,青霉素G已难控制其发展迁延。20世纪80年代,合成喹诺酮类抗菌药物上市时,临床致病菌对这类新型抗菌药物十分敏感、耐药菌株几乎为零、但经过20年的广泛使用,临床致病菌对这类合成抗菌药物的耐药率迅速上升。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药性已高达70％,幽门杆菌的耐药率则升至82%,给临床治疗带来新的困难。20世纪,人类曾经历与结核病的长期艰苦斗争,凭籍链霉素、异烟肼和利福平等有效抗结核药的突出疗效,人类一度有效控制了结核病的发展,并曾预期20世纪末可在发达国家消灭结核病。但上世纪80年代末,我们看到了一个严酷的事实,许多结核病患者,用现有抗菌药物治疗,病情得不到控制,不少患者感染的结核杆菌出现了多重耐药性,全球结核病疫情迅速回升,以至WHO不得不在1993年世界卫生大会上宣布结核病全球紧急状态,并呼吁迅速行动与结核病危机进行斗争。事实证明,临床所用有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株,而且不少致病菌还会对多种抗菌药物呈现耐药性,即多重耐药性。致病菌耐药性的发生和蔓延已构成对人类健康的严重威胁。为此，WHO发出警告：“新生的，能抵抗所有药物的超级细菌，将把人类带回感染性疾病肆意横行的年代”。720世纪因抗生素及合成抗菌药物的广泛使用还引发了许多严重的药物不良反应,如氨基糖苷类抗生素造成儿童听神经受损，成为引发后天性耳聋的主要原因;儿单使用四环素疗程过长,造成牙袖质发育障碍、骨生长受抑,使一代人的健康严重受损;庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素长期应用所致肾损害,甚至导致肾功能衰竭;一些抗生素的长期使用引发血液造血功能障碍;严重疾病应用广谱抗生素及合成抗菌药物的治疗过程中,可能导致人体菌群失调,甚至引发二重感染,一些耐药菌群在体内的迅速繁殖,成为导致许多重病患者死亡的直接原因。造成抗生素和合成抗菌药物耐药性迅速发展,严重药物不良反应频繁发生的根本原因是抗生素和合成抗菌药物的滥用。抗生素及合成抗菌药物的滥用，指社会人群对抗生素及合成抗菌药物的非理性使用。在医药界，表现为在无明确目标适应症条件下使用抗生素及合成抗菌药物（如治疗病毒感染性疾病和无明显指征的预防性用药）；在抗生素及合成抗菌药物使用的剂量和疗程把握上，未遵循最小有效剂量、最短必须疗程的原则。如无菌手术后长期大剂量使用抗生素,不仅浪费了大量抗菌药物,而且最易诱导耐药致病菌株;药物的选用不按有效、价廉的原则选用基本抗菌药物,而首选价格高昂的新药、进口药;不首选对致病菌有效的窄谱抗生素而青睐各种广谱抗菌药物、甚至多种联用。对抗生素及合成抗菌药物的非理性用药,使得这类药物成为临床所用药物中使用最为广泛的药物。2000年,武汉地区医院用药情况统计表明,在使用频度最高的前20种药物中,抗生素类药物占15种。使用抗生素及合成抗菌药物的经费占各类药品总金额的40.1%。各级医疗单位抗生素及合成抗菌药物的使用频度高达60%-90%。病毒性上呼吸道感染患者90%以上使用抗菌药物。曾对农村卫生机构处方用药作过调查,在村、乡及县级医疗机构中,80%门诊处方含8有抗生素或合成抗菌药物。由此可知,抗生素及合成抗菌药物的滥用现象在我国城乡都十分严重。抗生素及合成抗菌药物的滥用在发达国家亦同样存在。本世纪初有报道指出,2000年美国510万病毒感染所致上呼吸道感染、支气管炎患者中,50%-60%患者的治疗处方中含有抗生素。美国每年花费150亿美元用于抗生素及合成抗菌药物,可见其中有大量不合理用药现象。抗生素及合成抗菌药物不仅在医药界被广泛滥用,在农业和畜牧业中,这类药物的使用亦十分普遍。据美国统计,所生产的抗生素及合成抗菌药物用于人类疾病治疗和用于农牧业各占