第八章---医疗与护理文件

第八章医疗与护理文件内一科张曼青2018.11.9学习目标理解掌握：1、医疗与护理文件的重要性。2、医嘱的种类3、病历的排列顺序和保管。重点：1、医疗护理文件记录原则。2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法。3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。医疗与护理文件医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和病人重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录了病人疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。第一节医疗与护理文件的记录和管理第一节医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件包括病历、医嘱单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单等。护士在医疗与护理文件的记录和管理中必须明确准确记录的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。一、医疗与护理文件的记录（一）记录的意义1、提供信息2、提供教学与科研资料3、提供评价依据4、提供法律依据一、医疗与护理文件的记录（二）记录的原则及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。（二）记录的原则及时：抢救时，应在结束后6小时内据实补记。准确：记录者必须是执行者，内容为客观事实，记录时间应为实际给药、治疗、护理时间。如有书写错误时，应在错误处划线删除或修改，并签字。完整：眉栏、页码须填写完整。简要：记录内容应重点突出、简洁、流畅。清晰：按要求使用红、黑笔书写。记录时经常出现的问题1、未观察病人，自行记录。2、描述不准确。3、填写不完整。二、医疗与护理文件的管理医疗与护理文件是医院重要资料。由门诊病历和住院病历两部分组成。二、医疗与护理文件的管理（一）管理要求1、按规定放置，记录使用后必须放回原处2、必须保持文件的清洁、整齐、完整3、病人及家属不得随意翻阅，不得擅自带出病区4、医疗与护理文件应妥善保存。①、病人出院后送病案室长期保存②、门（急）诊病历档案保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年③、病区交班报告本由病区保存一年。5、发生医疗纠纷时，由医患双方同时在场封存或启封病历，封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控部门或专职人员保管。（二）病历排列顺序⑴体温单（按时间先后倒排）⑵医嘱单（按时间先后倒排）⑶入院记录⑷病史及体格检查⑸病程记录⑹会诊记录⑺各种检查和检查报告⑻护理记录单⑼长期医嘱单执行单⑽住院病历首页⑾门诊或急诊病历⑴住院病历首页⑵出院或死亡记录⑶入院记录⑷病史及体格检查⑸病程记录⑹各种检验及检验报告⑺护理记录单⑻医嘱单（按时间先后顺排）⑼长期医嘱单⑽体温单（按时间先后顺排）门诊病历一般由病人自行保管1、住院期间病历排列顺序2、出院（转院、死亡）后病历排列顺序第二节医疗与护理文件的书写一、体温单主要用于记录病人的生命体征及其他情况，内容包括病人的出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、身高、体重等，住院期间体温单排在病历最前面，以便查阅。（一）体温单-----眉栏（二）体温单-----40~42℃横线之间用红笔在40~42℃横线之间纵向填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其余均采用24h制，精确到分钟。写“于”或画一竖线，其下用中文书写时间。（三）体温单---体温脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1、体温曲线的绘制体温符号：口温以蓝“●”表示腋温以蓝“×”表示肛温以蓝“O”表示每一小格为0.2℃物理或药物降温30分钟后，测量体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格里，并用红虚线与降温前体温相连。体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红笔写“不升”，不再与相邻温度相连。若病人体温与上次体温差异较大或与病情不符时，重新测量，重测相符者在原有体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified核实）。若病人因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红笔在相应的时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。需每两小时测量一次体温时，应记录在q2h体温专用单上（三）体温单---体温脉搏曲线的绘制和呼吸的记录2、脉搏和心率曲线的绘制脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示心率以红圈“O”表示每一小格为4次/分脉搏与体温重叠时，先画体温，再用红笔在外面画红圈“O”，如肛温，则先以篮圈表示体温，其内以红点表示脉搏脉搏短绌，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线连接。（三）体温单---体温脉搏曲线的绘制和呼吸的记录呼吸的记录1、将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。2、使用呼吸机病人的呼吸以®表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画®。（四）体温单---底栏底栏的内容包括血压、入量、尿量、大便次数、体重、身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝（黑）笔填写在相应栏内。1、血压：以毫米汞柱（mmHg）为单位填入。记录方式：收缩压/舒张压一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午写在后半格；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如为下肢血压应当标注。2、入量：以毫升（ml）为单位，记前一日24h的总入量在相应的日期栏内。3、尿量：(ml)记前一日的24h尿量，每天一次。导尿以“C”表示，尿失禁以“※”表示。（四）体温单---底栏4、大便次数：前一日大便大便符号：未解大便“0”表示大便失禁以“※”表示人工肛门以“☆”表示灌肠以“/E”表示“1²/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次，“³/2E”表示灌肠2次后排便3次。5、体重:（kg）病情危重或卧床不能测量者，注明“卧床”6、身高：（cm）7、“其他”栏作为机动，根据病情需要填写。体温单二、医嘱单医嘱单时医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。（一）医嘱单—与医嘱相关表格1、医嘱记录单：长期医嘱单和临时医嘱单，是护士执行医嘱的依据。2、各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱转录于各种执行卡上，以便于治疗和护理实施。3、长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录。（二）医嘱单—医嘱种类1、长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。2、临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行（st），通常只执行一次；有的需在限定时间内执行，如会诊等。3、备用医嘱：①长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用（prn）。②临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效（sos）。（三）医嘱单—医嘱的处理1、长期医嘱的处理：医生开写长期医嘱于医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士转抄执行卡上，转录时须注明执行的具体时间并签名。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行时间，并签全名。2、临时医嘱的处理：医生开写临时医嘱于医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转录至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（三）医嘱单—医嘱的处理3、备用医嘱的处理：①长期备用医嘱的处理：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间，护士执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。②临时备用医嘱的处理：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。未执行时，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。4、停止医嘱的处理：应把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间，最后在执行者栏内签全名。（三）医嘱单—医嘱的处理5、重整医嘱的处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生进行，在原有医嘱最后一行下面画一红横线，在红线下用黑笔填写“重整医嘱”，再将红线以上有效医嘱，按日期、时间的排列顺序转录红线下。转录完毕核对无误后签上全名。当病人手术、分娩或转科后，也需重整医嘱。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。医嘱单（四）医嘱单—注意事项1、医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诉一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。2、处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。3、对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。5、需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。6、凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得帖盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用黑笔签全名。三、出入水量记录单正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态的平衡。常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等病人。三、出入水量记录单（一）记录内容和要求1、每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。2、每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便、呕吐物、咯出物（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗出量等，也应作为排出量加以测量和记录。三、出入水量记录单（二）记录方法日间7时至19时用黑笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录。12小时或24小时做一次小结或总结。12小时做小结，用黑笔在19时记录的下面一格画横线，24小时做总结，用红笔在次7时记录的下面一格上下各划一横线，将24小时总结的液体出入量记录在画好的格子上，并将结果分别填写在体温单相应的栏目上。四、特别护理记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或严密观察病情者，需做好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果。特别护理记录单（一）记录内容：包括病人生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。（二）记录方法：1、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。2、病人出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。五、病区交班报告病区交班报告时由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及病人病情的动态变化。五、病区交班报告（一）交班内容：1、出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。2、新入院及转入病人应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其过敏史，存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给与的治疗，护理措施及效果。3、危重病人、有异常情况以及做特殊或治疗的病人应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需要重点观察和注意事项4、手术病人准备手术的病人应写明术前准备和术前用药情况等。5、产妇应报告胎次、产次、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。6、老年、小儿及生活不能自理的病人应报告生活护理情况，口腔护理、压疮护理及饮食护理。还应报告上诉病人的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明病人的睡眠情况。五、病区交班报告（二）书写顺序1、用黑笔填写眉栏各项，如病区、日期、时间、病人总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡病人数等。2、先写离开病区的病人（出院、转出、死亡），再写进入病