外科急腹症的诊治原则

•急腹症的鉴别诊断与临床思维成都中医药大学临床医学院西外教研室外科急腹症提纲:急腹症的概念一般的诊断方法急腹症的定性诊断急腹症的定位诊断常见急腹痛的病因常见急腹症的诊断要点外科急腹症的处理原则一:急腹症的概述1、急腹症的概念：2、急腹症的发病率：3、急腹症的涉及面：4、表现复杂误诊率高：5、急性腹痛的机制：（1）真性内脏痛原因、性质、定位牵涉痛不明显因迷走神经受刺激而出现恶心、呕吐脉缓、血压下降。（腹腔神经节和腹下神经节-脊髓）（2）体性痛又称体壁痛（3）牵涉痛二、急腹症的诊断方法(一)、病史采集•一般情况：年龄、性别。不同年龄组好发的急腹症简介：不同性别所患急腹症的差异：•发病情况：诱因，起病缓急，症状出现的先后主次及演变过程。•腹痛的特点：1、性质：持续性;捻痛、锐痛、胀痛:炎症、出血。阵发性;持续性疼痛拌阵发性加剧;2、部位:对病变的器官具有定位意义。必须熟习腹内脏器的正常解剖位置和不同器官的内脏神经供应和相应的脊髓传入节段。一般情况下最先疼痛和疼痛最剧烈的部位就是病变器官所在的部位。但应注意以下情况:(1)、腹腔外脏器的病变的干扰。(2)、转移性腹痛。(3)、异位内脏和腹腔粘连的干扰。3、腹痛的程度:一般来说它反应了腹腔脏器病变的程度。但应注意以下干扰因素:(1)、个体的疼痛域值差异。(2)、功能性疼痛的影响。(3)、病变组织迅速坏死。4、有无放射痛或牵涉痛:某些内脏的传入神经与腹部以外的某些部位的躯体神经处于同一脊髓传入节段。如胆囊、胰腺、输尿管、膈肌。•胃肠道症状:1、恶心、呕吐:先后关系,在先、同时、在后。频度和内容物性状。2、大便情况:便秘、便闭、粘液血便、果酱样血便、黑便、腹泻。*既往史：疾病、外伤、手术、过敏史。*月经史：中期、经前期腹痛，有无停经史。(二)、体格检查1、重视全面的查体,勿致疏漏而影响诊断。头颅五官、枕部、颈部、胸部、脊柱四肢、神经系统、血液系统的某些表现(如出血倾向)。2、重点的腹部检查。望、扪、扣、听。病人的体位和医生的手法。勿忽略腹股沟区的检查。如扪及包块应注意其来源。3、直肠指检。(三)、合理地选用辅助检查。目的：明确诊断、了解病人有无并发病或其它部位的合并损伤、重要器官的功能情况，以便对手术的风险做出正确的判断。•如病人条件允许时可完善一般的入院检查,包括三大常规、肝功、肾功、心电图、胸腹平片等检查。•但是急腹症的病人常常没有足够的时间给我们去完成说有的检查。因此常用实验室检查和辅助检查在诊断急腹症中的价值,方能做到合理选用。1、血常规:白细胞总数及分类、红细胞、血红蛋白、血小板。2、尿常规:红细胞、尿三胆。3、血、尿淀粉酶。4、其它体液、引流物的涂片和常规检查。5、腹部X线检查：立位平片：腹膜炎、空腔脏器穿孔、肠梗阻尿路结石。各种造影：静脉肾盂造影、PTC、ERCP及选择行动卖造影等。6、腹部B超：肝胆结石、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、外伤性肝、脾破裂、腹腔积液、泌尿系结石和急性梗阻、腹腔脓肿等具有诊断价值。7、诊断性腹腔穿刺：8、腹腔镜：既用于诊断也用于治疗。9、其他检查如CT、MRI等在急腹症的诊断上价值不大。三、急腹症的定性诊断：（一）、急性炎症性疾病：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等，其共同的特征为：1、起病略缓慢、持续腹痛逐渐加重。2、有固定性压痛，疼痛点大致为病灶部位。3、疼痛部位的腹膜刺激征逐渐明显。4、全身明显的炎症反应。（二）、急性穿孔性疾病：消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、外伤性穿孔等。1、穿孔前期症状、活明显的外伤史。2、起病急、腹痛迅速波及全腹、常伴有休克。3、腹膜刺激征广泛。4、气腹征阳性：肝浊音界缩小、腹部平片发现游离气体。（三）、急性梗阻性疾病：1、阵发性腹部绞痛。2、一般无腹部刺激症。3、因发生的脏器不同而伴随症状各异。肠道梗阻：吐、胀、闭。因梗阻部位而略有差异。胆道梗阻:寒颤、发热、黄疸。泌尿道梗阻：肾区叩痛、大腿内侧放射痛、镜下血尿。（四）、急性出血性疾病：主要指腹腔内、腹膜后和腹壁的出血，而胃肠道的出血不再此列，胆道出血合并胆绞痛的则属于此列。如肝、脾破裂、肠系膜、腹膜后血肿。其特点是：1、发病突然、常有外伤史。2、腹痛多不严重、腹膜刺激征较轻。3、有失血性贫血、甚至休克体征。4、移动性浊音阳性、腹腔穿刺抽出不凝固积血。（五）、急性缺血性疾病：包括各种绞痄性肠梗阻：肠套叠、肠扭转、绞痄性疝肠系膜动脉拴塞。其共同特点为：1、发病突然、开始及为剧烈疼痛。2、腹痛为持续性捻痛，或痉挛性疼痛，可以阵发性加剧，在期间期人又持续疼痛。3、常克扪积压痛的肿块。4、自行缓解的可能性很小，脏器缺血坏死是病情发展的必然结果，一旦发生，全身情况迅速恶化，出现感染性休克。5、肠管坏死发生后，可呕吐或从肛门排出血性液体，腹腔穿刺可抽出暗红色、不凝并有恶臭的血性渗液。这类疾病中，应特别注意肠系膜上动脉拴赛的发生。对以往有心脏病史，特别是有明确的心房附壁血拴形成的病人，应给予高度的警惕尽可能早期发现现场系膜上动脉主干的拴赛，以防发生全小肠的坏死。可做腹部彩色多普勒超声检查一协助诊断。以上分类的目的，是为了诊断时便于分析思考。疾病的共同性和特殊性的界限也不是绝对的，所以不能简单地、机械地对待。四、急腹症的定位诊断急腹症的腹痛部位与病变所在的的器官和腹痛的原因有密切的关系。由于疼痛是通过病变局部所在器官的神经刺激传至大脑皮层中枢而感觉到的，所以疼痛的部位与神经供应和刺激的性质也有密切关系。五种不同部位疼痛的特点及原因分析：1、腹前方中线部位的疼痛、如上腹、脐周、中下腹。这种腹痛是内脏神经在病变部位受刺激所致，疼痛感觉在内脏深处，部位不很确切，局部压痛不明显。具体部位则与所在器官的解剖部位有关。如胃、十二指肠、肝、胆、胰的病变腹痛都在中上腹；小肠、阑尾、右结肠的病变腹痛常在脐周；左结肠、盆腔器官的病变，腹痛多在中下腹。这种腹痛部位一般多不在病变器官的所在部位。2、腹前方两侧不同部位或全腹，这种腹痛是腹前壁层腹膜收到炎症刺激所致。疼痛部位确切，并伴有压痛和腹肌紧张疼痛的范围和腹膜受刺激的范围大致相同，疼痛部位多为病变器官所在部位。如阑尾炎疼痛在右下腹、胆囊炎、胰腺眼圈腹膜炎。3、在腰部也有内脏神经和体神经两种神经所致的不同类型的疼痛。肠系膜受牵拉所引起的内脏神经疼痛，如小肠、乙状结肠扭转等，常伴有部位不确切的背部疼痛；腹后壁腹膜收到炎性刺激的体神经痛，如胰腺炎、腹膜后位阑尾炎等，疼痛这句现在左背部、右下腰部。4、腹部以外的部位，这些部位的神经腹内病变器官的神经愿与同一脊髓节段，这种疼痛称为牵涉痛；如膈肌受刺激同时感到肩部痛、胆石症伴有肩胛下疼痛、输尿管结石伴有大腿内侧的疼痛。另外应注意急腹症的疼痛常发生变化。可右下到上腹、从上腹到下腹或者由局部到全腹。五、引起急性腹痛的主要疾病：（一）腹腔脏器疾病急腹症：1、急性炎症性疾病：急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性化脓性胆管炎急性出血性坏死性肠炎急性继发性腹膜炎美克尔氏息室炎2、急性穿孔性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔胃癌穿孔急性肠穿孔3、腹腔脏器梗阻急性肠梗阻、高位、低位胆道蛔虫病胆道结石肾输尿管结石4、急性出血性急病肝破裂、脾破裂异位妊娠破裂5、急性缺血性急病（1）急性扭转性疾病急性胃扭转胃粘膜脱垂症急性小肠、乙状结肠扭转大网膜扭转嵌顿疝、腹外疝或腹内疝卵巢囊中蒂扭转胆囊扭转、脾扭转妊娠子宫扭转（2）腹腔血管性病变急性肠系膜动脉栓塞急性肠系膜静脉血拴形成急性门静脉血拴形成急性肝静脉血拴形成(脾梗塞、肾梗塞腹主动脉瘤夹层动脉瘤6、肿瘤性急腹症阑尾类癌结、直肠肿瘤小肠息肉、肿瘤7、先天畸形幽门环肌肥厚十二指肠闭锁和狭窄环状胰腺肠系膜上动脉综合征空回肠闭锁和狭窄先天性巨结肠结肠闭锁直肠肛门畸形非急腹症（一）腹腔疾病急性食道炎急性胃扩张急性胃粘膜损害急性胃炎、急性胃肠炎胆道功能障碍慢性胰腺炎急性肝炎结肠肝、脾曲综合征急性肠炎克隆氏病急性结肠炎溃疡性结肠炎过敏性结肠炎急性神盂肾炎急性输尿管炎、膀胱炎急性盆腔炎痛经卵巢卵泡破裂黄体破裂（二)腹外疾病所致的急腹（1）胸部疾病肋间神经痛膈胸膜炎急性心肌梗死急性心包炎急性肺炎、肺梗塞纵膈疾病（肿瘤、炎症）肺血拴形成、支气管哮喘（2）中毒及代谢性疾病慢性铅中毒急性铊中毒糖尿病酮症酸中毒尿毒症原发性高血脂症血朴卟啉病（3）变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜腹型风湿热结缔组织病、SLE、血拴性脉管炎、结节性动脉周围炎（4）神经原性与神经官能性腹型癫脑血管意外脑炎胸段脊髓的病变：脊髓结核胃肠危象和脊髓前角灰白质炎癔病性腹痛（5）血液及找血器官疾病溶血性贫血、特别是遗传性球型红细胞增多症白血病（6）感染、寄生虫流行性出血热少尿期常出现腹痛（腹膜内水肿腹膜炎）猩红热（溶血性链球菌感染）寄生虫病：血吸虫、肝吸虫、肺吸虫、棘球幼病、钩、虫病、蛔虫病、饶虫病。（成虫或幼虫在体内移动、当潜入或穿通组织时引起剧烈腹痛。）（7）电解质紊乱低甲、低钠、高钙等均可引起腹痛六、1、非急腹症腹痛疾病鉴别诊断肺炎，胸膜炎急性胃肠炎，菌痢同侧腹痛，多在上中腹腹绞痛、俄呕吐、腹泻深呼吸时疼痛加重，可有同侧下胸痛，发热、咳嗽和气急等呼吸道症状。胸部的阳性体症，胸部X线检查克发现病变。饮食不洁史，发热、全身不适，脓血便或粪检有大量脓细胞。心肌梗塞上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐可有胸痛、胸骨后疼痛，脉率增加、血压下降心率不齐，胸膜或心包磨擦音，血清谷草转氨酶增高，心电图异常。全身情况与腹部体征不符。糖尿病酸中毒急性肾上腺功能衰竭全腹痛以右上腹为重，恶心呕吐明显腹中部绞痛，两侧上腹痛，呕吐腹泻三多病史，发病逐渐、痛前有乏力脱水和意识症状，呼吸深大、有酮味。尿糖尿酮阳性、血糖高，酸中毒纠正以后腹痛消失。全身虚弱无力、皮肤色暗、周围循环衰竭、血甲高心电异常。急性尿中毒急性高血钙腹中部痛、腰痛呕吐、腹泻腹中部痛，呕吐意识差、嗜睡、呃逆常见，尿少比重低且固定，血尿素氮、甲增高，心电图异常血钙增高（720毫克%）甲状旁腺技能亢进的骨X线征、肾结石等，心电图异常、新率慢急性血卟啉症慢性铅中毒腹部剧烈绞痛、部位部定、多在中腹部，呕吐、腹胀、便闭脐周绞痛尿放置后变为红色、卟啉胆原阳性，可伴有肢体疼痛、轻瘫长期与铅接触史、顽固性便秘、付账，齿龈铅线、颊粘膜斑点、口腔金属味腹柔软无固定压痛，点彩红细胞、碱粒红细胞胸神经根炎和压迫（带状疱疹）腹痛局限于一片痛沿肋间神经分布、呈带状、止于中线，相应皮肤痛敏反应增高痛后3-4日出现皮疹、沿神经分布，脊柱X线片刻发现骨质破坏等病变腹主动脉刘小破裂：夹层动脉瘤过敏性紫癜剧烈腹痛、背部痛、向下肢放射腹中部痛、血便腹深部搏动性肿物、有杂音，下肢动脉搏动减弱，脐周或侧腹壁淤血斑，除血性休克皮肤、口腔粘膜出血点齿龈出血，可有关节肿痛六、2、常见急腹症的诊断要点•从病史、查体、实验室检查、和合理选用的辅助检查总结五大类急腹症中常见疾病的诊断要点七、急腹症的治疗原则•（一）诊断明确的急腹症的处理原则•分三类：•第一类、首选中西结合非手术治疗的急腹症。•第二类、可在严密观察及做好手术准备的条件下，使用非手术疗法者。•第三类、经过必要的术前准备后及时采用手术治疗的。此类情况有以下三种。1、感染及中毒症状明显，以有休克或先兆休克表现的急腹症。如各种原因引起的腹膜炎、绞痄性肠梗阻、重症胰腺炎、重症胆管炎等。2、局部病变难于用非手术疗法治愈者，如各种腹外疝及先天畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类及腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎以及胆石症引起的梗阻性黄疸及胆道感染等。3、局部病变虽不严重，但由于反复发作须经手术切除病变以防复发者。•（二）诊断尚不明确的急腹症的处理原则•1、“三禁、一定、一解压的原则。”•2、只要发现下列探查指征之一即可采取手术探查明确诊断同时处理病变；•疑有腹腔内活动性、进行性出血者，•疑有肠坏死或穿孔呈现全腹膜炎者，•经非手术治疗病情无明显好转反而加重者。八、急腹症的非手术治疗•（一）、西医治疗；•静卧、禁食禁饮、必要时胃肠减压，•对症、镇痛，•纠正水盐电解质紊乱、酸碱平衡紊乱•抗休克，•抗感染治疗