小儿听力学培训班讲义

中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部听性脑干反应测试及其它几种客观测试结果的分析方法中国聋儿康复研究中心陶征中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部常用客观测听方法客观测听法：不需要受试者对测试指令做出配合，而是根据记录到的结果，对比正常值来判断得到的数据是否正常；某些测试结果可以间接的推测听力水平，某些测试结果可以了解耳聋发生的部位。特点：不是真正的听力；测试方法多样；结果判断受测试人员技术经验的影响。以下介绍的是几种常用方法。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR测试概念：用瞬态声（短猝音）作为刺激声，给声后从受试者头皮记录出一组电波；最多由7个反应波构成。这些反应波来源于听神经和脑干与听觉有关的神经核团。所以被命名为听性脑干反应。其它名称：听觉脑干诱发电位、脑干听觉诱发电位、脑干电位、电反应测听等等。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR测试仪的基本构造测试仪基本结构：刺激信号发生器。电极_记录反应电信号。放大器_放大记录到的电信号，一般放大106倍。滤波器_滤除无关电信号。带通多为150～1500-3000Hz。平均叠加_一次电信号太弱，多次叠加后再平均。多数情况下叠加次数1024～2048次。显示器。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR各波产生部位I波-听神经II波-耳蜗核III波-上橄榄核IV-波外侧丘系V波-下丘VI波-内膝体VII波-丘脑皮质连接中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR常用刺激声短猝音有短声、短音和短纯音，以短声最常用。短声的特点：持续时间短，0.1ms。有极性：耳机膜片初始振动朝向鼓膜方向为密波短声，远离鼓膜为疏波短声，两者交替出现为交替波短声。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR特点频率特性差。不是真正的听力；可以根据测试结果来预估听力水平。在正常人，ABR阈值与2k-4kHz纯音处的听力最接近，差距在15dB左右。在听力损失人群，ABR阈值与行为听力的平均值相差15dB左右。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部测试信号计量短猝音的计量：长纯音信号的强度是听力测试的标准分贝（dBHL），但短的刺激声却没有这样的标准，因为它的持续时间太短一般声级计无法进行校准。通过示波器监测由传声器传来的短声（或短纯音）信号，此信号为一串波，观察其最大振幅和主频；然后测一相同频率和振幅的长时程参考声（纯音）的声压级（SPL），此声压级即为短声（或短纯音）的峰等效声压级（peSPL）。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部测试信号计量对于短声，长时程信号用1000Hz的纯音，对于短纯音，长时程信号的频率应与短纯音的基频相同中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部测试信号计量短声的另一声强标准是正常听力级（nHL），像纯音测试一样进行，选择一组正常听力的年轻人，用短声测试他们的行为听阈，并求均，即得到一组正常人的短声听阈。一般来说，由于受多种因素的影响，不同测试仪输出的短声按照peSPL计量略有差异，但按照nHL计量时，最大输出基本在100dBnHL左右，peSPL与nHL的差值一般在20-35dB之间。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR测试ABR测试的原则：刺激强度遵循从高到低，直至反应波完全消失。反应波最后出现的强度要重复测试。真正的反应波有良好的可重复性。初始测试强度在70dBnHL左右，如果能够引出清晰的I，III和V波，则降低刺激强度，否则增加刺激强度。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR测试每次降低或增加的幅值没有具体规定，依实际情况而定。多数情况下按增减10-20dB进行。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定Picton指出：诱发电位中，用来评价听阈水平的理想成分必须有以下特点；图形稳定，容易记录，在接近正常的行为听阈时仍可以记录到；在各年龄段呈现的波形都容易被辨认。在正常听力者，ABR的I、III、V波的引出率为100%。只有V波具备上述特点。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定1、正常：70dBnHL,引出清晰的I、III、V波，且各波的潜伏期在正常范围。V波阈值≦30dBnHL.2、ABR异常可有多种表现，如反应波缺失，潜伏期延长，反应阈值升高等表现。3、听力损失严重者无任何反应波。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定各波的测量：潜伏期是最重要的参数。潜伏期：指声音发出到出现反应波所需要（经过）的时间。它包含了声音从外耳、中耳到内耳毛细胞；毛细胞与听神经末梢的突触传递，听神经本身兴奋传播，兴奋在不同的听觉神经核团之间的传播过程所需要的时间等。上述因素中从耳蜗开始，到兴奋达各个听觉神经核团所需时间是构成潜伏期主要部分。这个过程与刺激声强度、刺激声频率特性、性别以及听力损失程度有关。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定由于波的起点有时不易判断，所以临床上都是测量波的顶点与测试声触发点的时间间隔，这种潜伏期是峰潜伏期。诱发电位反应波的最大特点就是潜伏期相对稳定，总是在给声后某一时间出现。在正常听力的年轻人，70dBnHL短声引出的I波潜伏期在1-2ms之间；III波为3-4ms;V波为5-6ms.如果与此相差过大则为异常。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定除潜伏期外，波振幅也是判断是否引出反应波的重要依据。但由于不同个体之间波振幅可有较大差异，所以临床上不做反应波绝对振幅测量。但对同一个体来说，如果前后测试结果波振幅改变较大，要分析原因。V波的特点：在正常听力成人，V波是振幅最高的波，而且有一个明显的负波（向下）。各波的潜伏期随刺激强度降低逐渐延长。各波的振幅随刺激强度降低逐渐减小直至消失。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定上面显示的两图是典型的电或噪声干扰没有完全去除的记录图形。无法辨认各个波形成分。右图是记录清晰的反应波。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部小儿ABR特点由于小儿的神经发育在出生时并未完全成熟，因此其各波的潜伏期均较成人延长。但不同的波达到成人水平的时间不同。严格来说应该有各个月龄段小儿的ABR正常值。由于脑干发育的特点，小儿ABR多呈现大I波、大III波，小V波。随月龄增长，各波潜伏期逐渐接近正常成人，I波3个月左右，III波8-16月左右，V波18-36月左右。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部小儿ABR特点婴儿出生时耳蜗已发育成熟。潜伏期缩短的原因是：神经髓鞘化、神经核团之间突触密度增加、突触本身的有效性增加、轴突直径增大。成熟过程与频率有关，高频传导神经纤维先于低频传导神经纤维成熟。婴幼儿ABR反应波中低频成分较多，当用低频短纯音刺激时就更多，此时滤波高通应降低至30Hz。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ABR结果判定不能依据ABR测试结果来划分耳聋程度，但可以大致判断其听力水平。新生儿ABR进行听力筛查的结果及处置策略：1、V波阈值≦30dBnHL，正常。2、反应阈值大于30dBnHL但在60dBnHL左右，定期随访观察。3、大于70dBnHL密切随访尽早确诊，尽早干预。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部正常婴幼儿ABR正常婴幼儿左耳ABR测试结果I波(ms)III波(ms)V波(ms)I-III(ms)I-V(ms)III-V(ms)平均1.91±0.244.66±0.276.82±0.432.74±0.304.86±0.452.13±0.29范围1.32～2.644.14～5.105.64～7.622.22～3.723.60～5.881.38～2.88正常婴幼儿右耳ABR测试结果I波(ms)III波(ms)V波(ms)I-III(ms)I-V(ms)III-V(ms)平均1.99±0.334.68±0.406.75±0.472.69±0.364.77±0.482.07±0.25范围1.38～3.123.30～5.945.61～7.801.26～3.303.12～5.761.32～2.94中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部病例举例1纯音0.5kHz1kHz2kHz4kHz6kHz8kHz右耳65dB70dB70dB65dB20dB20dB左耳70dB70dB75dB70dB40dB20dBABR结果：右耳30dB，左耳55dB2、纯音0.5kHz1kHz2kHz4kHz右耳35dB55dB80dB105dB左耳40dB60dB90dB110dBABR结果：右耳55dB左耳65dB通过上述两例病例，说明短声ABR还是有缺陷的。临床病例举例：中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部tABR短音或短纯音诱发ABR（tABR）：两者有时区分并不严格，一般来说，短纯音的持续时间在数十到数百毫秒，而短音在数毫秒。短音或短纯音的特点在于有一定的频率特性，又是短促音，因此可以用于听诱发电位测试。短纯音的频谱宽度与持续时间呈倒数关系。越短，频谱越宽。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部tABR与短声ABR相比，tABR波形主要以V-V’为主，不同频率的tABRV-V’波有一定区别。相比2k和4k，0.5kHz的波形更宽大圆滑，潜伏期也较长；2k和4kHz的潜伏期与cABR接近。在婴儿组，0.5kHz30dBnHL的引出率达92%，2k和4kHz20dBnHL的引出率为96-100%。反应阈值在婴儿和成人之间无明显差异。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部0.5kHz短纯音ABR结果4000Hz短纯音引出的ABR波形中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部4kHz短纯音ABR结果中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部tABR结果判定一般认为，tABR正常反应阈值的标准是：0.5-1kHz为30dBnHL，2k和4kHz为20-30dBnHL。利用tABR的反应阈值来预测行为听力。0.5kHz的行为听力=-3.25+0.87tABR阈2kHz的行为听力=1.82+0.91tABR阈4kHz的行为听力=4.12+0.90tABR阈利用上述公式预测的行为听力与真实听力之间相差约5-10dB。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部影响ABR结果的主要因素受试者状态，越安静越好，所以测试最好在受试者睡眠下进行，因为睡眠时肌电明显降低。电阻：极间电阻要在10kΩ以下，越低越好。叠加次数，测试状态不理想时增加叠加次数，最多可达4096-5210次。周围环境影响，避免与电磁波发生源相邻。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ASSR测试ASSR：国内多称为“多频稳态反应”。是诱发电位的一种。刺激声：调幅音、调频调幅音、短纯音、其它测试音。优点：刺激声频率特性好。刺激声强度高达110-120dBnHL。结果判定由计算机自动完成。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ASSR常用刺激声调幅音的波形及频谱调频调幅音的波形及频谱中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部ASSR正常结果由于调幅音和调频调幅音都是持续声，所以其强度最大可达120dBHL.临床常测500、1k、2k、和4kHz4各频率。各个频率的反应阈值与行为听阈的差值，目前并没有能为大家接受的数值。大概可以按以下差值来估计：聋儿，500Hz：10-30dB,1k-4kHz：5-20dB.正常人：500Hz：20-40dB，1k-4kHz：10-30dB.中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部耳声发射耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。耳声发射以机械振动的形式起源于耳蜗。现在普遍认为这些振动能量来自外毛细胞的主动运动。外毛细胞的这种运动可以是自发的，也可以是对外来刺激的反应。分类：依据是否存在外界刺激声信号诱发。将耳声发射分为两大类；自发性和诱发性耳声发射。中国聋儿康复研究中心听力语言康复门诊部