神经生理学治疗技术

神经生理学治疗技术一.概述：神经生理学疗法（NeurophysiologicalTherapy,NPT）又称神经肌肉促进技术(neuro-muscularfacilitationtechnique，NFT)或神经发育学疗法（neurodevelopmentaltherapy，NDT）或易化技术（facilitationtechnique）。人体从婴幼儿发育至成熟，其神经功能的形成和完善，均遵循一定的规律。神经生理学疗法就是运用这个规律从20世纪40年代开始在临床上出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法。1．定义神经生理学疗法是根据神经解剖学、生理学和神经发育学的理论，采取各种康复治疗手段和方法，刺激运动通路上的各级神经元，调节它们的兴奋性，以获得正确的运动输出即可以控制的、协调的随意运动，达到神经运动功能重组的一类方法。主要用于中枢神经系统损伤的康复治疗。其包含二方面的内容即促进兴奋（易化）和促进抑制。2.原理此类技术以神经生理学和神经发育学为理论依据，主要根据兴奋的扩散与集中、相继诱导、交互抑制、兴奋阈和总和现象等有关神经肌肉的生理学原则，α运动系统和运动系统的相互影响，以及人体有规律的发育学程序和各种反射的发育过程来设计和选择操作方法。此类技术的演进过程大致可分为五个阶段：传统本体促进操作、皮肤刺激、头颈与躯干相对位置变动所引起的反射与平衡反射、中枢促进法（利用协同模式和联合反射）、运动再学习（包括应用专门仪器装置进行肌电生物反馈与增强感觉反馈等）。二.常用的方法：临床常用的促进技术：Rood技术、Bobath技术、Brunnstrom技术和本体促进技术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF）、运动再学习（motorrelearningprograme，MRP）。1.Rood技术：又称多种感觉刺激技术。是利用在特定皮肤区域进行刺激，获得局部促进作用的方法。本技术的最大特点是强调了有控制的感觉刺激，利用某些动作来诱发有目的的应答。方法：感觉刺激诱发应答的方法包括易化法和抑制法。易化法——触觉刺激有两种即快速擦刷和轻推敲。常用的有快速擦刷、捏、推敲、冰刺激（短时间）、快速牵张、摇动、压缩关节等。①快速擦刷的方法：用刷子逆毛方向刷即将运动的肌群表皮3秒—5秒，也可在相应肌群的脊髓节段皮区进行，如刺激后30秒内无反应，可重复3—5次或更多。快速擦刷的效应是特异性的并在刺激后30秒-40秒内达最强，应抓紧这段时间训练。在脊髓后根分布区接近脊柱部位的擦刷，可以使背部深层肌张力增高，若刺激相应分布区的其他部位的皮肤，则可促使这些部位表层肌的张力提高。注意事项：a.刺激耳翼部，由于迷走神经受刺激可影响心功能（心率减慢）；b.刺激L1—2腰椎段的分布区可引起排便；c.刺激S2—4骶椎分布区可引起尿潴留。②轻推敲法：敲打肌腱或肌腹，可易化这些肌群，对拮抗肌产生抑制。③快速而轻的肌肉牵伸，可易化这些肌群，即刻产生动作。如侧卧位下，快速向后牵拉下肢，即可诱发屈髋动作。④局部冰刺激：快速、短暂的冰刺激，可易化这些肌肉产生收缩。如用冰块刺激掌心、脚心或指趾间皮肤背侧，可诱发反射性回缩动作；若刺激腹部右上1/4处，相当于T7-9神经分布区，可引起对横隔的刺激；若刺激嘴唇可引起张口（回缩反应）；若刺激舌或唇的内侧，则引起闭口。另发现用冰刺激后约30秒可引起反跳效应，此时受刺激的肌肉暂时性抑制，其原因尚不清楚。抑制法——常用的有轻的关节挤压、背部轻叩加轻压和缓慢牵伸肌肉可降低全身肌群的张力、中等温热敷10—20分钟（若高于体温，则2—3小时内产生反跳效应，抑制肌被易化）、加压肌腱部分、冰水浸泡（长时间）、对抗痉挛的肢位等。①通过轻的关节挤压来抑制肌肉痉挛。如对偏瘫患者掌指关节进行轻的挤压，可抑制屈肌张力，缓解痉挛；对偏瘫患者肩部肌痉挛而引起的疼痛，可通过外展患肩至35°～45°，再将上臂轻轻向肩胛盂方向推动，并固定片刻，即可缓解肌痉挛，减轻疼痛。②轻叩加轻压，降低肌张力。如对患者颈背部自上而下地轻叩脊柱两侧肌群，直至骶尾部，两手交替进行，一般约须3分钟，可降低全身肌群的张力。③中等温热敷10～20分钟可产生抑制作用。若温度高于体温，则2～3小时内产生反跳现象，即抑制肌群又被易化。④加压肌腱部位和缓慢牵伸肌肉，可通过刺激肌腱的感受器产生抑制作用。如在手的整个长屈肌腱上持续加压，可使屈肌群产生抑制。⑤利用特殊感觉的刺激，产生易化或抑制作用。如听觉、视觉刺激可普遍易化或抑制中枢神经系统。快节律和高音调的音乐产生易化作用；柔软的催眠曲则产生抑制作用。光线明亮、色彩鲜明、充满生机的环境常可产生易化的效果。⑥Rood还根据婴儿个体发育顺序的运动模式，即运动能力控制水平，将功能恢复分为四期：促进活动阶段：最基本的动作是仰卧回缩、转体、俯卧伸展。促进固定肌活动阶段：最基本的动作是俯卧伸展（保持5-10秒），颈肌协同收缩，俯卧肘支撑位，四肢着地支撑位和站立位。在固定的基础上进行活动阶段：最基本的动作是颈肌协调收缩（要控制方向），俯卧肘支撑位（向左右、前后移动、单侧支撑重量等），四肢着地支撑位（做摇动、移动、单侧支重），站立（体重转移、单腿支重）。发展技能阶段：最基本的动作是俯卧肘支撑位（头部做各方向活动，一臂作各种技能活动），四肢着地支撑位（单臂做各种技能活动、爬行、做躯干旋转或交叉方向的活动），站立和行走。运动控制的顺序：先屈后伸、先内收后外展、先尺侧活动后桡侧活动，最后是旋转活动。1.Bobath技术Bobath技术又称神经发育技术。是应用神经发育的原理，以固有反射及较高中枢对运动反射调节为基础，利用正常的自动性姿势反射和平衡保护反应等来调节肌张力，诱发正确的动作，从而抑制异常运动模式，重新获得对运动的控制。本技术的显著特点是通过改变错误运动模式，建立正确的姿势反射和主动控制的运动能力，挖掘患者的潜能。强调在运动中去体会和掌握肢体运动时的感觉，而不是动作本身。正确的运动感觉对发展运动控制能力很有意义。（1）反射性抑制：用于抑制具有异常肌张力的动作（控制关键点：如拇指、足拇指、胸骨、膝、骨盆等），这种抑制可防止感觉岔入异常模式的通路中而重新进入正常通道。因此在治疗中总是于促进翻正反射和平衡反射同时应用。①抬头过伸易化全身伸肌张力，抑制屈肌张力；颈过屈则易化屈肌张力，抑制伸肌张力。②肢体内旋抑制伸展，外旋抑制屈曲，对称性伸展四肢，可抑制前臂的屈肌痉挛等。（2）翻正反应：可帮助患者从仰卧位转至俯卧位、肘支撑位、四肢着地位、跪位以至站位。仰卧位反转易化：颈屈曲并转向一侧，同时身体随着头转向一侧，继翻即成俯卧位。如此时将患者的头和脊柱呈过伸位，即可从俯卧位→仰卧位。（3）平衡反应：用以维持或重新获得平衡，可用破坏重心的方法来易化。坐、站位下进行。一般患者已能对抗重力并能维持体位后进行。（4）保护反应：常可在练习平衡反应时同时引出。如推其欲倒，则快速伸出上臂，以防头着地。（5）感觉刺激：患者处于反射性抑制的模式，感觉刺激才有意义。常用于治疗低张、无力或感觉障碍者。可选用加压抗阻负重法，亦可将肢体按需要放在一定位置上观察自主活动或随意终止活动的能力，还可用叩打，增加肌张力，维持姿势。（6）逃避反射──即用一种轻微的伤害性刺激即可引起肢体多关节运动，表现为肢体的屈曲反应。如：在足底给一伤害性刺激，可引起下肢屈曲运动，使下肢伸肌张力降低，而暂时性解痉。2.Brunnstrom技术：Brunnstrom技术是通过中枢兴奋扩散，强调在恢复的任何时期，利用共同运动、联合反应和反射活动，来促发恢复进程的开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性活动，以恢复运动控制能力，同时也应用本体感受性刺激和皮肤刺激，以辅助促进神经和肌肉运动。（1）利用对拮抗肌的刺激而产生的交互抑制作用，调节肌张力，抑制肌肉的痉挛。如对屈曲痉挛的上肢进行被动屈肘和主动伸肘训练；对伸肌痉挛的下肢进行交替伸/屈膝关节地运动。（2）利用联合反应来促进软瘫期的病人的肌肉收缩，如健侧上肢的抗阻伸肘诱发患侧上肢的伸肌活动。（3）利用紧张性颈反射和紧张性腰反射以促进姿势稳定及矫正头和躯干的位置，利用牵引、抓握和逃避等反应以促发和再训练手指的控制能力。总之Brunnstrom方法，是使患者自最初的粗大联合反应阶段进入由共同运动支配的半随意运动阶段，然后使患者打破共同运动达到精确的功能性的随意控制阶段，以恢复运动控制能力。4.神经肌肉本体感觉促进法（PNF）:是通过刺激机体的本体感受器，来激活和募集最大数量的运动单位参与活动，同时激发其潜力来促进瘫痪肌肉收缩，通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛。PNF由91种基本运动模式（头颈3，躯干上部2，躯干下部6，上肢14，下肢12，强调时间顺序的ROM变化模式2，按发育顺序在治疗垫上进行的38，步行训练7，轮椅和转移5，生活自理2）和15种手法活动技术组成。（1）基本促进手法主要要领①手接触：治疗师手置于患者体表，通过皮肤感觉引导运动方向、对无力肌群提供帮助、为需强化肌群施加阻力。通过“蚓状肌抓握”帮助保持接触和引导方向②抗阻与扩散：抗阻为可在方向、质量和数量上引起平滑、协调收缩且产生适当扩散和促进功能的阻力，而非治疗师所提供的最大阻力，通过对较强肌群施加适当阻力，可使兴奋向较弱肌群扩散；扩散也称之为“溢流”，是在运动模式中将能量从主动肌向副动肌、拮抗肌扩散的技术。一般可通过应用阻力刺激达到扩散目的；可从近端肌群至远端肌群、远端肌群至近端肌群、躯干上部至躯干下部、一侧肢体至另一肢体③言语和视觉提示：是PNF技术的特点之一，目的为促进治疗师和患者共同努力的协调性；应认真选择言语提示的时间和语调④关节挤压：关节挤压是通过刺激承重关节的感受器以促进关节周围肌肉的共同收缩和稳定，可采用形成承重的姿势或在重力的基础上附加徒手外力来达到此效果。注意事项：新近的骨折、手术后近期不可使用。⑤牵张：为在恰当的时间引发促进性反射活动的技术，可在运动模式的起始位置进行以使靶肌群处于所需模式的最长位置，也可在整个可动关节活动范围内以阻力提供张力而产生持续牵张；可在运动初始重复，或在运动过程中添加以更改方向。注意事项：应注意保持牵张刺激处于适当的幅度和力量；靶肌群在静息时也应保持张力，不要松弛；新近的骨折、手术后近期、疼痛等状况不可采用⑥时间顺序：即为任何运动中肌肉收缩的顺序；正常的运动时间顺序要求由远端至近端（或近端至远端）的肌群间适当的协调和比例构成。注意事项：必须以正常时间顺序为基础⑦保持：维持关节在收缩终点10秒钟；促进和保持肌肉的兴奋性,为关节活动奠定基础⑧收缩与放松：采用等长、等张收缩（向心、离心）使肌收缩，放松痉挛肌肉（2）常用手法操作技术①节律性启动：在选择靶原动肌及运动方向后，依次进行如下运动：数次被动运动、利用病变较轻肢体或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢数次主动-辅助运动、患者尝试性主动运动、成功后的轻抗阻运动。②节律性稳定：由治疗师引发原动肌和拮抗肌等长收缩，先为两者同时收缩，后为两者交替收缩。注意事项：操作关键为缓慢构成阻力，在拮抗肌群间建立平滑、协调的转移。③反复收缩：通过重复整个关节活动范围内力量最弱部分以矫正发生在关节活动范围内失衡。患者重复最大阻力的等张运动直至运动中较弱的部分出现疲劳征象，当该部分疲劳变得明显时，即进行该点的牵张，以促进较弱肌肉产生平滑、协调的运动。④保持-放松：治疗师将患者肢体被动地移到ROM的受限点上，即原动肌模式的终末范围，并限制肢体和关节活动，患者保持等长收缩2～3s，然后松弛；在缓解疼痛、达到新ROM后再重复，直至不再增加新的ROM时为止。注意事项：注意疼痛反应，以避免因疼痛中断患者收缩的保持；肌力极弱不能主动活动时，可作被动活动。⑤收缩-放松：与保持-放松的方法相似，不同点为不作等长收缩而作等张收缩，且允许旋转迅速产生张力（但要求很快放松）。⑥保持-放松-主动活动：先将患者肢体置于某一活动模式的中段和将结束时的较短位置，要求患者保持于治疗师手法施加的逐步增强抗阻的等长收缩状