7-27评估记录书写

评估记录书写2018-7-27导入•一种规范就是一种语言，它可以统一认识、统一思想、统一行动、病历书写也不例外。病历书写是否规范，是反应医疗核心质量的关键。•康复病历是康复医疗部门为患者设的有着专科特点的病历，是对患者进行问诊、体格检查、功能评估、各种实验室检查、影像学检查、诊断、残疾评估和分析以及康复治疗的综合记录。康复病历一般的医疗记录和病史记载不能完全反映躯体、精神及社会经济活动方面的能力，因此，康复病历的建立，对于残疾患者的康复需要而言，是非常必要的。完整的康复病历是医务人员正确的地进行疾病诊断、功能评估、残疾分析、制定康复计划、检测康复效果、确定残疾人回归社会等问题的依据，也是进行康复科研、教学和临床经验总结的宝贵资料。如同其他的一般临床病历一样，在处理医疗纠纷的责任时，康复病历也是重要的文件和依据。病例书写目的•1.有助于治疗师结构化的临床思维和推理•2.做出适当的临床决策•3.判断病人何时出院的依据之一•4.治疗质量的保障和改善的手段•5.科研资料•6.法律途径、保险赔偿时的重要参考依据记录的类型•初期评定记录•中期评定记录•末期评定记录•出院指导记录康复病历的特点1.康复病例是以残疾为中心的病例：康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。在康复病历中应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟定康复的方案。2.、康复病例是功能评定的病例：普通临床病历只重视对临床症状和病理体征的描述，康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估残余的功能以估计的潜力，并拟定功能康复的措施（采取的途径、重点等）。3.康复病例是综合评估的病例：康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。由于残疾者往往难于独立而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人员的情况，也需有较详细的记录。因为残疾者在生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用品具的情况亦需加以记录。4.康复病历是跨科性评估的病历•一份完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。•PT师OT师ST师社会工作者义肢矫形师心理治疗师……康复协作组5、康复病历的三期评定特点初期评定入院首次评定，一般2~3天内完成。中期评定末期评定原则上一个月评一次（长期住院患者根据病情可有多次评定）患者出院前3天完成。书写要求1.康复治疗病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所有医疗文书尤其签名只能用蓝黑、碳素墨水书写。2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病。那么问题来了！！！！•1.康复病例的四个特点？•2.三期评定各期的评定时间？初期评定•康复治疗师/士（PT/OT)书写•内容包括：患者基本信息、•病情摘要、•目前主要障碍归纳（主要评定项目）•康复目标•康复措施•注意事项。•要求体现专科特点•预期目标应包括近期和远期目标1、病史摘要：主诉+诊断：主诉：指促使患者就诊的最主要的原因、写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况。2、目前主要障碍：偏瘫的评定、脊髓损伤的评定、骨科的评定、手外伤的评定3、康复目标：（可根据患者及家属期望）包括近期目标：预期治疗后达到的目标。一般为2-3个月远期目标：回归家庭，回归社会。4、康复措施5、注意事项主要障碍书写：•主要障碍偏瘫的评定•1、运动功能评定（Ｂrunnstrom六阶段评定、上田敏评定法、简化Fugl-Meyer运动功能评分。）•2、肌张力（采用改良的Ashworth分级）3、ＭＭＴ4、ROM•5、平衡、协调能力：坐位、立位（0-3级分法、Ｂerg平衡量表。）•6、步行能力：采用Holden分级。步态分析:支撑相、摆动相异常步态、步宽等。•7、感觉功能•8、疼痛：应注明：起病情况、部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）性质（胀痛、酸痛、跳痛等）时间（持续性或间隙性发作等）程度（轻、重、较前减轻或加重）；特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）VAS评分•9、手功能10、ADL：Barthel指数•11、辅具及助行器、矫形器•12、心理功能（震惊阶段、否定阶段、抑郁或焦虑、对抗独立阶段、适应阶段）•13、并发症脊髓损伤评定•1、脊柱脊髓功能评价•（1）脊柱骨折的类型。•（2）根据ASIA标准评价脊髓损伤水平程度。•2、运动评分、感觉评分•3、肌张力•4、平衡：包括长坐位与端坐位，采用0-Ⅴ级分法。•5、步行能力（采用Hoffer分级）•6、ROM•7、疼痛•8、ADL•9、助行器与矫形器•10、心理功能•11、并发症骨折及骨关节的评定•1、骨折类型•2、ＭＭＴ•3、ＲＯＭ•4、肌围度：患者的姿势形态、皮肤外观、营养情况等。常用软尺测量肢体的围度，通过测量肢体的围度可以了解被测肢体的肌肉有无萎缩、肥大和肿胀。•5、平衡•6、感觉•7、疼痛•8、步行步态•9、ＡＤＬ•10、瘢痕•11、矫形器•12、并发症•13、心理手外伤的评估•1、损伤类型•2、ROM•3、ＭＭＴ、握力、捏力•4、肢体形态•5、感觉（ＳＷ、2ＰＤ）•6、疼痛•7、肿胀•8、ＡＤＬ•9、矫形器•10、并发症•11、心理烧伤的评定中期评估•治疗进展：观察患者经过一段时间的康复治疗后功能的改变及恢复情况，•目前存在问题：找出问题分析原因，作为调整下阶段康复治疗计划的依据并确定康复目标。末期评定•患者出院前的功能恢复情况。评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的指导性建议。出院指导请分析以下评估情况,回答问题。朱X，男，55岁，因“突发左侧肢体活动不能2月余”入院诊断：1.右侧基底节出血2.轻度脑疝3.高血压病3级（很高危组）4.肺气肿评估情况：Brunnstrom:左侧上肢-手-下肢(Ⅲ-Ⅰ-Ⅲ）Ashworth分级：左侧肱二头肌张力2级，肱三头肌1+级，手指屈肌张力1级，下肢内收肌张力2级,髂腰肌2级，股四头肌2级、腘绳肌1+级。关节活动度：被动活动度正常；VAS：左侧肩关节活动至90°左右疼痛明显，疼痛性质无法描述VAS评分7-8分/10分；感觉评定：深、浅感觉均减退；平衡：坐位平衡2级，立位平衡1级；Holden步行：2级；ADL：45分(生活需依赖）；手功能评定：废用手；心理：患者焦虑情绪；并发症：左侧肩关节半脱位、肩手综合征、踝阵挛Ⅱ级、关节挛缩。问题一：请设定该患者的近期目标？问题二：该患者应注意的事项？SOAP格式的记录书写SOAP的相关概念•SOAP是病例记录的格式也是临床思维。其记录的起源早在20世纪，美国人LawrenceWeed博士提出了一种组织康复治疗记录的系统（POMR）称为问题导向医疗记录，SOAP是这个系统中的一部分。在欧美使用非常普遍，使之成为康复治疗记录的实用工具，被认为是最全面的医疗文书格式，引导我们去思考问题。每个治疗领域都有其独特的书写方式，旨在适应任何机构治疗师们的需求。SOAPS－主观资料(Subjectivedata)患者个人的主诉材料、症状、病史材料。O－客观资料（Objectivedata）客观体征、功能表现。A－评估（Assessment）对以上材料进行评价分析、检查、列出存在的问题P－治疗计划（Plan）拟定处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理的计划。SOAP的意义1.提高分析、判断和解决临床康复问题的能力，建立临床思维；2.建立SOAP评估思路；3.康复记录：以问题为导向的医学记录方法；4.具有良好的信度和效度，且简单实用；也用于教学方面的应用。5.为解决病人功能性的问题提供一个好的思维结构请看SOAP格式评估书写病例THANKYOU.