康复住院病历的书写

1康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的内容。病史一﹑主诉主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。可以说现病史就是“现在功能史”。应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程，所接受的治疗及并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度及其影响，并了解患者的适应情况。现在功能史的常见项目如下：（一）活动性活动性是指活动的能力。在疾病或损伤后往往导致活动性下降。要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。例如，从仰卧位到坐位及坐位到站立位，再还原。坐是一项重要的功能技巧。坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。良好的站立是行走的先决条件。独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力，并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。（二）日常生活活动日常生活活动包括进食、梳洗、穿脱衣服、洗澡和用厕等活动。独立进食需要一定的肌力、关节活动范围、协调等功能把食物放进嘴里，同时还需要足够的耐力完成整个进餐过程。梳洗包括每天早上所进行的所有卫生活动，例如洗脸、刷牙、刮胡子、梳头、化妆等，这些活动需要一定的肌力、协调、耐力和关节活动范围来完成。穿脱衣服需要精细和粗大的运动协调、平衡、肌力和关节活动范围。上衣包括内衣、衬衣或外衣，下衣包括短裤、长裤或裙子等。如在床上穿长裤，患者应能抬起臀部，把裤子拉至腰部。所以，病史中应包括患者穿衣时的体位，在床上或在椅子上，还是在站立时。了解洗澡情况时，要注意患者是否能安全进出澡盆或进行淋浴，是坐着还是站着进行。用厕技巧包括活动性，例如轮椅—厕座间的转移，在厕座上的坐位平衡及站立平衡，是否用手扶，是否要用便盆，便后清洁、穿下衣及冲厕情况。2（三）家务活动日常家务活动一般包括做饭、洗衣服、打扫卫生等。这些活动需要良好的站立平衡和耐力，且通常需要使用双上肢活动。（四）认知功能认知功能包括对人物、地点、时间和情景的定向、记忆、判断和抽象思维能力。当怀疑患者有认知缺陷时，通过询问其家属、朋友或其他照顾者等有利于帮助判断患者的认知功能障碍情况。（五）交流功能首先了解语言交流情况，还需要观察非语言（即手势）交流和书写交流。注意语言的质量，是否有构音障碍；失语症是中枢神经系统病损伤所致的一种交流障碍。当神经肌肉障碍影响机体运动时，则手势和书写交流也不能完成。良好的交流功能还取决于听力及视力，所以，要注意患者伤病以来有否听力及视力问题，是否配戴了合适的助听器或眼镜。三、既往史既往史应着重记录患者以往的健康状况和可能对患者功能产生重要影响的疾病与外伤、手术等，以便了解患者在罹患现病前的基础功能水平。要像其他临床病历一样，详细记载全身各系统发生过的疾病，尤其要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史。四、个人生活、职业、心理和社会生活史1.个人生活史：包括生活方式：生活是否有规律，饮食习惯如何，有无烟酒嗜好，有无业余爱好；居住条件；居住地区（市区、市郊、农村），住房楼层，住房条件或居室布置。2.职业史：了解患者文化程度及以前的所有工作情况，以便使制定的康复计划适合患者的文化程度，有助于对患者是否重返原工作或从事新的工作进行咨询和指导。3.心理史：包括抑郁、焦虑、自杀倾向等方面的情况。4.社会生活史：包括家庭生活：婚姻情况，配偶健康情况，夫妻关系，性生活情况，家庭或个人经济状况；社区情况；周围有无提供帮助的邻居，是否喜欢社交活动（与亲友、同事、同学来往）。五、家族史询问家庭成员的健康与疾病情况，特别要询问是否患有与患者同样的疾病，有无遗传有关的疾病，这些均有助于估计预后。另外，了结家庭成员的健康与功能状况，也有助于对患者的康复出院计划进行合理安排。体格检查与功能评定康复医疗中的体格检查内容与其他科临床体检相同，但在检查上有其重点，且在一系列活动功能的评估上有其特点。一、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容：1.体表及生命体征：身体姿态有无异常（畸形）；神情有无紧张、焦虑不安或淡漠、忧郁；血压是否正常（有眩晕者要分别量取仰卧、坐位及立位血压）；心率多少（注意有无心律不齐、心动过速）；体重多少（监测其变化）。2.皮肤及淋巴：局部皮肤（尤其受压处）有无坏死、压疮；有无外伤瘢痕、破损（尤其皮肤感觉消失者）；有无血管神经性水肿；淋巴结有无肿大、压痛，肢体有无淋巴水肿。3.头部：有无瘢痕、畸形；姿势是否异常。4.眼：检查近视、远视；有无复视、视野缺损；目前眼镜是否合适，是否应矫正，良好的视力有利于康复训练和各种技巧的学习。35.耳：检查听力（良好的听力对接受康复训练至为重要）。6.口腔和咽部：注意齿列是否正常，有无缺齿；有无唇、腭畸形；舌运动是否正常；注意颞颌关节可活动度、有无压痛等。7.呼吸系统：按常规体检方法进行，注意有无胸廓畸形（严重脊柱侧弯），呼吸运动及肺通气能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否顺利咳出痰液。8,心血管系统：按常规体检方法进行。心脏情况与运动锻炼耐受量有关，应检查心脏有无异常，此外，还要注意末梢循环情况。对穿戴假肢矫形器者，注意肢体局部有无因受压而影响血液循环的情况；有无动脉阻塞、静脉曲张等征象。9.腹部、泌尿生殖系统：按常规方法进行。但要注意，在给痉挛性瘫痪患者作腹部检查时，宜先做听诊，后做触诊和叩诊，以免刺激肠蠕动。对脊髓损伤留置导尿管的患者，应注意尿道外口有无溃疡；注意检查肛门括约肌张力。10.神经系统、骨关节肌肉系统：这两个系统检查是康复体检的重点。要特别仔细的观察肌肉、骨骼关节的外形有无异常；注意肌肉或肌群的对称性，有无萎缩等；观察并触摸骨关节有无红肿、发热、畸形和疼痛；如有截肢，观察截肢的水平、长度和残端的形状。检查有无肌肉触痛，注意产生触痛的活动和触痛部位，是否有放射痛；触摸肌肉，鉴别异常肿胀、发热、肌紧张等；检查肌张力是否正常，有无增高或降低。深感觉检查中要特别注意本体感觉和位置觉。有无肌力、感知觉功能、关节活动度、步态以及语言、认知功能等项目的具体检查方法请参见相关章节。二、综合功能评定康复医学的检查不但重视基本的运动、感觉的的检查（如肌力、关节活动度等），更重视功能性的综合检查，如运动功能评定、平衡功能评定、步态分析、日常生活活动能力评定、交流能力评定、认知功能评定、心理测验等。有关这些项目的评定方法详见有关章节。病历小结在完成病史、体检检查及功能评估资料的记录后，康复医师将材料加以整理分析，针对患者的典型病史、客观体征、功能表现和有关实验室及影像学检查等资料作出小结。同时，按照医学诊断和康复诊断（功能评定）相结合的原则，作出患者的疾病诊断和功能障碍的诊断。由于在康复治疗过程中，常常需要进行针对性处理，因此，应详细列出现存的问题，包括医疗问题和康复问题。根据患者存在的主要问题，、功能障碍情况及残存的能力，确立康复目标，包括短期的和长期的目标，前者为康复治疗一段时间后（具体时间因患者情况而异）要达到的目标，后者即最终达到的目标。在明确了诊断、找出了问题以及确立了康复目标后，就要制定和实施相应的康复计划。举例：一、病史小结56岁，男，中学教师。左侧听力受损，患高血压未很好治疗，两周前突发左侧肢体瘫痪，在神经内科治疗后转入康复病房。检查:左侧肢体痉挛性轻瘫，中度感觉缺失，左侧偏身忽略，夜间尿失禁，发音困难，反应尚灵敏，日常生活活动完全依赖，住二楼，无近视。CT示：皮质下中度梗死，ECG无缺血表现。二、医疗问题及处理计划1、右大脑半球梗死致运动、感知、语言功能障碍：注意神经肌肉情况，保持关节活动度，控制痉挛（充气夹板、体位，必要时考虑药物），运动再教育，教育患者注意危险因素。42、高血压：保持低于18.7/12.0KPa(140/90mmHg),用降压药物。3、高血脂：低脂饮食，教育病人合理饮食。4、尿失禁：注意残余尿量、预防和治疗尿路感染，采用间歇性导尿，必要时夜间持续导尿，膀胱训练。三、康复问题及治疗计划1、运动功能障碍：物理治疗师进行运动治疗、下肢运动控制训练、站立、步行训练等，指导和训练患者安全上、下阶梯。2、、自我照顾障碍：作业治疗师进行上肢运动控制训练、手功能训练、日常生活活动训练、指导使用自助具等。3、交流障碍：言语治疗师进行评定和治疗。4、左侧偏身忽略：作业治疗师可作感知测验和训练，经常用语言提示；尽量从患者左侧接近，将日常用品放在患者左边。5、左侧感觉障碍：注意皮肤，教育患者保护皮肤。6、传统康复治疗；如针灸、按摩等有助于改善运动及感觉障碍等。7、反应性抑郁，缺乏家庭照顾：心理工作者及康复护士给予咨询和照顾。8、职业问题：考虑就业咨询和指导。四、康复目标短期目标：运动、感觉及交流障碍有所改善，日常生活活动部分自理。长期目标：生活完全自理，重返社会。5康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、康复病历的特点康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功能障碍和功能评定为中心。1．以功能障碍为中心2．重视功能评定3．注重综合评估4．强调三期评定二、病历书写(一)住院病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历书写规范的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性等。主诉患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。现病史应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。康复病历要侧重描述以下几个方面：(1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围与时间。(2)功能障碍的内容、性质和程度。(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。(4)疾病的趋势与以往诊治的情况。过去史指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。系统回顾在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。个人史包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。家族史了解家族遗传病史、家族成员的构