风湿类风湿患者随访服务记录表

风湿类风湿患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1晨僵2肿胀疼痛3活动受限4无□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次方式：／方式：／方式：／方式：／摄盐情况（克）／／／／心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称用法用量转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名