临床常用检验危急值及急救处理--丁云分析

临床常用检验危急值及急救处理肿瘤内2科丁云什么是危急值？临床危急值危急值即“临床生物危象值”危急值概念：危及患者生命的临床检测数据。出现危急值意味着：患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医师需要及时得到这个检测信息患者迫切需要紧急的、有效的医学干预或治疗措施不及时处置的后果：失去最佳抢救时机漠视生命危急值的针对性年龄针对性：不同年龄段的正常参考值不同，其相应的临床危急值亦有所不同。性别针对性：由于男女性别生理状态所决定的正常参考值不同而导致相应危急值亦有所不同，况且某些特殊项目具有性别针对性。病种针对性：不同病种、病例亦对危急值有不同的理解和要求。种族针对性：不同种族由于生活状态、饮食结构有所不同，正常参考值以及临床危急值亦会产生相应改变。同样的危急值，临床处置可能各异。危急值的维护与修正危急值需要维护基于危急值的针对性，危急值不是一成不变的。不同地区、不同医院、不同专科，其危急值种类和危急限是各不相同的。检验科的危急值范围很宽。临床科室可以借鉴检验科的危急值报告限，有条件的情况下各科室需要制定的自己的危急值种类和危急限。而且每种危急值都需要其对应的处置程序文件。（不是绝对地在检验科来抄写危急值报告记录。）危急值的维护程序危急值统计与调查频死患者病案中的临床检测值的统计临床医生的信息反馈（验证）维护频度1~5年[视调查统计结果而定]危急值的影响因素及质量保证-1检验信息的有效性（正确性：精密性、准确性、符合临床）是检验工作目的所在，也是检验质量最重要的内涵之一。资料表明：“分析前产生的误差占总误差的46.0%～68.2%”----检验科样本分析前质量控制探讨《国际检验医学杂志》2011年01期分析前的质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确有效的先决条件。问题：分析前的质量保证是“保证”什么？危急值的影响因素及质量保证-2答案：临床送检的检测样本的质量检验标本现状：真空管选择错误。（真空采血系统各种颜色管分不清）采样不畅导致凝血和溶血。（血常规分析采血量不足）采样部位不正确。（补液同肢端采样、补液通道放血、……）采样时间不正确。（细菌培养用药后采样）送检时间不正确。（样本采集后不立即送检。）不负责任的违规操作：样本采集错误后，倾倒修正。均会导致检测结果的错误，出现检验结果与临床不符合。处理策略：教育培训（技术培训、医德培训）认真学习《临床样本采集指南》检验科严格执行分析前样本的质量控制----拒收。我院化验室常见检验危急项目目前提供的危急值项目和范围(普通科室)项目正常值范围危急值范围钾3.5～5.5mmol/L2.8mmol/L；6.5mmol/L钠135-145mmol/L120mmol/L；160mmol/L钙2.25～2.65mmol/L1.75mmol/L；3.37mmol/L血糖3.61～6.11mmol/L2.8mmol/L；22.2mmol/LpH7.35-7.457.25；7.55pO2动脉血10.64~13.3kPa45mmHg目前提供的危急值项目和范围(普通科室)项目正常值范围危急值范围pCO2动脉血4.65~5.98kPa20mmHg；70mmHgALT谷丙转氨酶5～40U/L800U/L血淀粉酶80～200U/L1000U/L白细胞计数（4.0～10）×109/L1.5×109/L30×109/L血红蛋白成年男性120～160g/L成年女性110～150g/L40g/L180g/L血小板（100～300）×109/L20×109/L1000×109/L心电图“危急值”范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏放射科“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折超声科“危急值”报告范围：1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、怀疑宫外孕破裂出血；3、大面积心肌坏死；4、心包填塞归纳危急值不是一组一成不变的临床提示数据，它可以根据各医院的具体情况而拟定出不同的危急值。危急值逐步趋于制度化，任何一家具有收治能力的医院都应该有自己的危急值报告制度。危急值可根据临床具体情况进行定期维护。危急值制度的合理运用可降低临床风险。一、白细胞计数参考值（4～10）×109/L1.5×109/L提示病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。30×109/L提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。不同原因的白细胞增多症治疗也具备特异性。常见检验危急值及急救处理白细胞计数减少心理护理。化疗前为患者讲解与化疗有关的知识及化疗各阶段的注意事项，使其有心理准备。化疗时为患者讲解化疗的目的及可能出现的不良反应，使其能积极配合治疗，生活上多关心患者，建立良好的护患关系，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。密切观察病情变化。化疗药物常见不良反应有骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害等。化疗结束后，数日内仍为毒性反应高峰期，应根据医嘱定时检查血象，观察体温变化及观察皮肤黏膜有无出血和大便颜色变化，并协助医生观察每日血中白细胞总数及血小板计数变化，以便及时了解病情变化。常见检验危急值及急救处理白细胞计数减少皮肤护理。抗肿瘤药物引起患者白细胞下降，粒细胞缺乏的同时，常会引起血小板减少，导致出血倾向。因此，在实施各种护理操作时动作要轻柔，静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长，肌肉注射或静脉注射后，用干棉球压迫针眼5min以上，并做好患者的个人卫生，预防皮肤感染，特别注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿，保持床铺清洁、干燥，预防压疮。口腔护理。对患者进行口腔卫生宣教，餐后用生理盐水或口泰溶液漱口，刷牙应选用软毛或海绵牙刷，动作轻柔，刷牙时间宜在进食后30min内进行，避免刺激性饮食，鼓励多饮水，保持口腔清洁、湿润。发生口腔溃疡时，用2%碳酸氢钠溶液漱口，每次含漱3-5min，漱口后局部涂锡类散或庆大霉素，口腔护理时动作轻柔，防止牙龈出血。常见检验危急值及急救处理白细胞计数减少加强药物治疗护理用抗生素防止感染。根据需要详细询问过敏史及做过敏试验。及时应用升白细胞药物，如特尔津、吉粒芬等准确用药。补充营养，提高机体抵抗力在化疗期间除对症使用防止呕吐及促进食欲的药物外，应特别注意病人的食欲，宜食高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化食物，在食品的烹调上，做到色香味俱全，努力增进患者食欲，鼓励患者摄取足够的营养。多食对升高白细胞有帮助的食物：如牛、羊肉，羊、牛骨髓，黄生米，大枣，香菇，黄芪，党参，小茴香，丁香等。常见检验危急值及急救处理白细胞计数减少实行保护性隔离，防止感染。为防止易感者受周围环境中的微生物感染而设计的隔离。主要适用于抵抗力低或极易感染的患者。我们科的患者化疗后骨髓抑制、免疫力低下、极易合并感染，当白细胞小于1.0×109/L时就要进行保护性隔离。隔离病房分类。目前保护性隔离病房单元分为有空气层流过滤设备的特殊隔离病房和简易隔离病室两种。前者具备完好的建筑布局、设备齐全，通过高效过滤器运转，可以清除99.9%以上大于0.3um尘粒及细菌而使空气得以净化，使之达到基本无菌的程度；后者为普通单间病室加缓冲处理间组成隔离小单元，附属在普通大病区中。常见检验危急值及急救处理白细胞计数减少实行保护性隔离，防止感染。环境的清洁消毒。无论哪种保护性隔离病房环境，在接受病人入住之前都要经过彻底的清洁、消毒处理。病人入住后继续保持环境的洁净度，每天对室内地面、门窗、器具等分别用含氯消毒剂溶液（1：2000）拖擦两次，并用三氧机每天空气消毒半小时，每日予紫外线灯消毒房间两次，洁净室空气过滤设备持续运转至病人出室。工作人员出入室要求。工作人员需修剪指甲，入室前洗手并以含氯消毒剂溶液泡手后，带消毒口罩、帽子方可进入。如果患上呼吸道感染及皮肤病等不能入内工作。严格控制不必要的人员进室。治疗、护理有计划的集中进行，以尽量减少出入室的次数，避免增加污染的机会。常见检验危急值及急救处理白细胞计数减少实行保护性隔离，防止感染。隔离期生活指导。培养病人良好的卫生习惯，如便后、饭前清洁手，不随地吐痰和弃物，常修剪指甲，随时用漱口液漱口等，自觉维护自身和环境的洁净。无菌饮食的目的是预防肠道感染，指导和协助病人吃水果要吃易去皮的，可经浸泡消毒后去皮食用。三餐均经高温消毒，饮用水必须烧开灭菌。不吃刺激性饮食。隔离期间活动范围缩小在隔离间内，如骨髓抑制免疫功能明显下降等，必须卧床休息，减少活动。解除隔离指导。病人出隔离室时身体尚虚弱，要指导继续保持个人卫生和饮食习惯；控制减少接见探视者，少出入公共场所，避免交叉感染；注意冷暖变化时增减衣被，以防感冒引起呼吸道感染。常见检验危急值及急救处理二、血红蛋白（HB）成年男性120～160g/L成年女性110～150g/L40g/L应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。180g/LHb无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放血治疗。常见检验危急值及急救处理血红蛋白减少▲对症和支持治疗。▲药物治疗。▲病因治疗---治疗贫血的重要环节▲输血---治疗贫血的有效方法常见检验危急值及急救处理缺铁性贫血1．加强病情监测：判断病人贫血程度及治疗效果。2．饮食护理▲纠正不良饮食习惯。▲给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等。▲合理饮食搭配：进食含铁丰富、高蛋白、高热量、富含维生素C的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措施。▲口腔炎或舌炎护理：给予口腔护理。口服铁剂：①避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开始。②同时服用维生素C，增加铁的吸收。避免和谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁的吸收③液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。④口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样。⑤铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治疗2周左右开始升高、约8～10周恢复正常，此时仍需继续服用铁剂3～6个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白＞50μg/L后停药。缺铁性贫血巨幼细胞性贫血▲巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素B12缺乏所引起的一类贫血，其特点是大细胞性贫血。▲人体不能合成叶酸、维生素B12，主要依靠外源性摄入。食物供给不足是叶酸缺乏最主要的原因。恶性贫血是内因子不可逆缺乏所致。治疗护理重点是补充叶酸、维生素B12。治疗要点1.支持疗法①预防和控制感染；②纠正贫血③控制出血；④护肝治疗2.针对发病机制的治疗①免疫抑制治疗：抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白。②促造血治疗：雄激素、造血生长因子。③造血干细胞移植。再生障碍性贫血护理措施注意观察患者有无呕血