康复医学之PNF技术(神经肌肉促进疗法)

第十三章内容第一节概述第二节治疗技术第三节肢体基本运动模式与手法操作第四节临床应用概念利用运动觉、姿势感觉等刺激，增强有关神经肌肉反应，促进相应肌肉收缩；利用牵张、关节压缩、牵引和施加阻力等本体感觉刺激，促进功能恢复。神经生理学原理（Dr.CharlesSherrington,1947)后续效应刺激的效应在刺激停止后仍然继续存在；随着刺激强度和时间的增加，刺激的后续效应也随之增加；在维持肌肉静力收缩后，其后续效应是肌肉力量得以增加。扩散对刺激传播与强度反应的增加；反应可为兴奋性或抑制性。时间总和发生在短时间内连续的弱（阈下）刺激的组合（总和）所引起的兴奋。空间总和同时作用于身体的不同部位的弱（阈下）刺激的组合（总和）所引起的兴奋。连续诱导主动肌强烈的兴奋之后，可引起拮抗肌的兴奋。交互支配（交互抑制）主动肌与拮抗肌之间的相互作用。第二节治疗技术基本手法技术1.手法接触（manualcontacts）2.牵张（stretch）3.牵引和挤压（tractionandapproximation）4.最大阻力（maximalresistance）5.扩散和强化（irradiationandreinforcement）6.时序（normaltiming)7.视觉刺激（opticalstimulation）8.口令与交流（verbalcommandsandcommunication）9.运动模式（patternofmovement)1.手法接触(manualcontacts)治疗师手与患者皮肤的接触刺激患者皮肤、肌肉、肌腱、本体感受器诱导患者向所需方向运动可同时施加基本及特殊的PNF的治疗手法2.牵张（stretch）当肌纤维被被动地伸长时会自动产生牵张刺激，该刺激反过来可促进被拉长的肌肉及相关的协同肌群产生收缩；牵张反射可从肌肉被拉长或正在收缩的位置引出；潜伏期的脊髓反射：产生较小的、不具有功能性的力量；功能性的牵张反应：产生有力的功能性力量；与口令的实施密不可分。可提高本体感觉的兴奋性。3.牵引和挤压（tractionandapproximation）牵引：增大关节间的间隙作用激活关节感受器；关节周围的肌群被拉长，可引起肌肉的牵张反射；增加血液循环，从而到达缓解疼痛的目的。分类持续牵引；变化性牵引。挤压：减小关节间的间隙作用激活关节感受器；促进关节的稳定；促进负重和抗重力肌群的收缩；促进身体的直立反应。分类快速关节挤压：以引发反射性的反应；慢速关节挤压：根据患者的对诱发动作的反应及耐受力，缓慢地加以施加。4.最大阻力（maximalresistance）治疗师所给予患者的阻力，能使患者自身产生运动且使关节能顺利地通过整个运动范围；当肌肉的收缩抵抗阻力时，肌肉对皮层刺激的反应增加(Gellhorn,1947)；肌肉抗阻所产生张力的增加，是最有效的本体感觉刺激方法之一(Gellhorn,1949)；阻力施加的大小直接与促进本体感觉的程度有关（LoofbourrowandGellhorn,1949)；这种促进可相互扩散：近端到远端、兴奋或抑制等；肌肉在最大阻力之后，可获得完全的松弛。5.扩散和强化(irradiationandreinforcement)扩散：刺激反应的传播。强化：刺激身体的各个部位均可引出有目的性的协调的运动。对一肢体用抗阻法进行一定形式的活动时，常可强化其他肢体或颈、躯干肌的收缩。-固定肌：强肌-运动的对象：弱肌-操作点：调节运动的部位6.时序(patternofmovement)运动发生的先后关系；正常运动具有精确的活动顺序与协调性；人的神经生长与运动发育顺序；强调的时序：增强某组肌群在某个关节活动范围收缩的能力；促进身体的某个部位的运动；由身体较强的部位，易化肌力较弱的部位。7.视觉刺激(opticalstimulation)在进行头、颈、躯干上部动作模式时，视觉可引导正确的运动方向，令患者的眼球追随运动的方向，可以使动作更容易完成，也有助于动作的发动与协调。为治疗提供了另一条沟通的渠道。8.口令与交流(verbalcommandsandcommunication)口令的对象是给患者，不是身体的某一部位。治疗师在适当的时候发出口令，可刺激患者的主动运动，提高动作完成的质量。合理应用口令的语音与语速-预备口令：必须清楚、明白；-动作中的口令：短、准确、时间正确；-纠正的口令：及时、准确、达到目的。肢体基本运动模式与手法操作特点螺旋对角交叉的运动模式；屈曲伸展外展内收外旋内旋螺旋对角交叉式的基本原理符合正常的生理上的运动形式：大多数肌肉的附着点和纤维的排列；自主运动由大量的运动模式，而不是由单一的肌肉运动组成；对角线形式运动是屈伸、内外旋、内外展三对肌肉的相互作用所形成的运动，是正常发育的最后部分和最高形式；所有对角线形式运动都跨越中线，能促进身体两侧的相互作用；对角线形式的运动总是合并旋转的成分，而旋转是发育的最后、最高形式之一。肩D2F屈曲D1F屈曲D1E伸展D2E伸展屈曲（肩）外旋（肩）旋后（前臂）桡侧屈（腕）外展（肩）腕伸展指伸展伸展（肩）内旋（肩）旋前（前臂）尺侧屈（腕）内收（肩）腕屈曲指屈曲髋D2F屈曲D1F屈曲D1E伸展D2E伸展屈曲（髋）踝关节背屈足趾伸展外展（髋）内旋（髋）足外翻伸展（髋）踝关节趾屈足趾屈曲内收（髋）外旋（髋）足内翻运动模式的种类单侧模式双侧模式-对称性模式-不对称性模式-交叉模式同向交叉模式异向交叉模式对角线交叉模式特殊手法技术1.节律性启动（rhythmicinitiation）2.节律性稳定（rhythmicstabilization)3.重复收缩（repeatedcontraction）4.慢逆转（slowreversal）5.保持-放松（hold-relax）6.收缩-放松（contract-relax）1.节律性启动（rhythmicinitiation）沿运动方向被动地、反复地给患者运动感觉的输入；辅助地诱导患者进行该运动方向的运动；主动地、有节律地完成相同的动作；能抵抗阻力完成相同的动作；适用范围起始运动困难；位置觉迟钝的患者；运动缺乏节律性或不协调；意识低下、僵硬、痉挛的患者。2.节律性稳定（rhythmicstabilization）可在关节活动范围的任何一点进行；主动肌与拮抗肌相互交替收缩的一种训练方法；可在不改变关节活动范围的情况下，增加双侧肌群的肌力，提高关节的稳定性；增强关节及周围的血液循环；运动后肌肉可获得放松；适用范围关节活动范围受限或不稳定；疼痛；平衡能力低下。3.重复收缩（repeatedcontraction）理论在中枢神经传导通路上进行反复刺激，可使神经冲动传导变得容易；强化主动肌肌力的一种技术反复牵拉主动肌，增加起等张收缩的能力，以达到提高主动肌肌力的目的；适用范围肌力较弱：1～3级的肌力；疲劳；运动知觉降低。4.慢逆转（slowreversal）对抗的两组肌群缓慢地、交替地做等张收缩；屈曲与伸展的方向连续进行诱导训练；完成最大关节活动范围；促进协同肌收缩，松弛拮抗肌；增加肌肉收缩的力度、耐力及协调性。适用范围肌力较弱；肌肉收缩的协调性差。5.保持-放松（hold-relax）将患者的肢体被动置于关节受限处，做主动肌（或旋转肌）的等长抗阻收缩,保持6～10秒，然后放松3～5秒；再进行主动或被动的肢体活动；可做主动肌的等张收缩；适用范围由于疼痛引起的关节活动范围受限；肌肉在疼痛点处，可获得充分地放松；等张收缩太强以致于难于控制。6.收缩-放松（contract-relax）先做拮抗肌的等张收缩、松弛，然后由治疗师被动地把肢体放置到新的关节受限的活动位置；反复多次后，再做主动肌的等张收缩。适用范围可增加无痛范围内的关节活动度；获得肌肉的放松；可牵伸僵硬的肌肉、肌腱，使之易于活动；关节周围肌肉痉挛的患者。治疗方法的特点属于易化技术的一种治疗方法；螺旋对角交叉式的运动模式；同时借助于视觉、听觉、前庭感觉、本体感觉、平衡反应；屈、伸肌相互交替收缩，以维持一动作或姿势的稳定；反复刺激、反复自我学习的过程；极具开发潜能、较难掌握的一种技术。所有个体都有尚未开发的潜能利用较强的运动模式（功能较好的部位）来易化较弱的运动模式（功能较差的部位）。正常的运动发育按照从头到脚，由近及远的顺序发展只有在控制好头部、躯干的控制后，方可恢复远端的运动或精细动作。早期运动由反射活动控制，成熟运动通过姿势反射得到强化或加强反射的活动对于动作的维持与再学习是极其有益的。PNF的治疗原理运动功能的发育具有周期性倾向动作发育是在屈肌和伸肌优势交替转换中不断地向前发展；早期动作是有节律性的、可逆转的、自发性的屈伸运动。正常运动与姿势的维持取决于肌肉的“协同作用”主动肌与拮抗肌的相互协调与平衡；肌肉的离心性收缩的能力等。动作发展是按照运动和姿势的总体模式的一定顺序进行正常运动功能的发育具有一定的规则和顺序运动功能发育的顺序为治疗提供了大的发展方向；四肢的运动与头部、躯干的运动相互影响。四肢运动功能发育的顺序：双侧对称性双侧非对称性交叉性功能单侧运动模式；在具体治疗中，并非按部就班，其间可有跳跃和重叠。动作能力的提高依赖于动作的学习通过反复的刺激与易化提高患者对某一动作掌握的能力；利用语言、视觉与环境，使患者能把所学到的动作真正运用于实际的生活中。有利于发展肌肉的肌力与耐力反复刺激和重复的活动可促进和巩固对动作的学习与掌握；当某一动作重复到可自由支配与调节时，对运动的学习便到达了目的。通过促进技术，加强运动活动的目的性把ADL的动作细化，做为每一动作训练的目标。在治疗中，同时借助于视觉、听觉、前庭感觉、本体感觉与平衡反应等来易化动作的完成适应证适用于多种神经疾患：中风后偏瘫、脑瘫、脑外伤、脊髓损伤、帕金森、脊髓灰质炎后的运动功能障碍的恢复。适用于骨关节疾病、软组织损伤等疾患：骨折、手外伤后。临床应用禁忌证合并骨折部位、骨折未愈合或有开放性损伤部位的患者，不能应用牵伸手法；持续抗阻的重复收缩不能用于脑血管病急性期；有以下情况的患者也不适宜使用PNF技术：伤口和手术刚缝合部位、皮肤感觉缺乏部位、听力障碍的患者、对命令不能准确反应的婴幼儿患者、无意识的患者、骨质疏松患者、血压非常不稳定患者、关节不稳定、本体感觉障碍的部位。