欧洲重症医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南

·标准与指南·欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南王吉文　张茂　编译自ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２０１２，３８（３）：３８４３９４ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ１６７１０２８２２０１２０８００３作者单位：３１０００９　杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科　浙江大学急救医学研究所通信作者：张茂，Ｅｍａｉｌ：ｚｍｈｚ＠ｈｏｔｍａｉｌｃｏｍ　　危重患者胃肠功能不全的问题已经受到广泛的重视，但对相关的概念缺乏统一的标准。近来欧洲危重病医学会提出了相应的定义和处理指南，对于规范临床诊治和科研工作都具有重要意义。指南中证据的级别分为：Ａ（高，随机对照研究或Ｍｅｔａ分析）；Ｂ（中，较低级别的随机对照研究或较高级别的观察性研究）；Ｃ（低，高质量的观察性研究）；Ｄ（很低，病例报告或专家意见）。推荐的力度分为：１级（强，推荐）；２级（弱，建议）。１　急性胃肠损伤急性胃肠损伤（ａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｊｕｒｙ，ＡＧＩ）是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据严重程度，ＡＧＩ可分为以下几级：（１）ＡＧＩⅠ级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险）。指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症状。处理：除了静脉补液之外，通常在全身情况改善时不需要针对胃肠道症状进行特殊治疗。推荐伤后２４～４８ｈ开始早期肠道喂养（１Ｂ），并尽可能减少应用抑制胃肠动力的药物（例如儿茶酚胺和阿片类）（１Ｃ）。（２）ＡＧＩⅡ级（胃肠功能不全）。胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到患者的全身情况。处理：需要采取措施对症治疗和预防胃肠功能衰竭，包括处理腹腔内高压（１Ｄ）、使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能（１Ｃ）。应该开始或继续使用肠道喂养。如果患者存在明显的胃潴留／返流或肠道喂养不耐受，应考虑尝试小剂量的肠内营养（２Ｄ）。对于胃瘫患者，如果促胃肠动力治疗无效，应考虑采用空肠营养（２Ｄ）。（３）ＡＧＩⅢ级（胃肠功能衰竭）。胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善。处理：必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，例如监测和目标性治疗腹腔内高压（１Ｄ）。应排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能停用导致胃肠道麻痹的药物（１Ｃ）。早期肠外营养（ＩＣＵ住院７ｄ内）增加院内感染的几率，应该尽可能避免（２Ｂ）。应该不断尝试小剂量的肠内营养（２Ｄ）。（４）ＡＧＩⅣ级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能）。ＡＧＩ发展成为直接危及生命的因素，并伴有多脏器功能不全和休克。处理：需要剖腹探查或其他紧急干预（例如结肠镜给予结肠减压）以挽救生命（１Ｄ）。没有证据表明保守治疗能够解决此状况。（５）原发性和继发性ＡＧＩ。原发性ＡＧＩ是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致（首次打击）。继发性ＡＧＩ是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤（二次打击）。２　喂养不耐受综合征　　喂养不耐受综合征（ｆｅｅｄｉｎｇｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＦＩ）是指各种原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等）导致的肠内营养不耐受。处理：需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（１Ｃ），控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养（２Ｄ）。最近的研究表明，与早期静脉营养相比，延迟到１周后开始的肠外营养更有利于患者康复（２Ｂ）。３　腹腔内高压　　（１）腹腔内高压（ｉｎｔｒａａｂｄｏｍｉｎａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＡＨ）是指至少两次测得腹腔内压（ＩＡＰ）为１２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）或者更高，两次测量间隔为１～６ｈ。处理：必须进行监测以避免过度的液体复苏（１Ｃ）。对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低ＩＡＰ（２Ｂ）。建议使用鼻胃管／结肠减压以清除胃肠道的内容物（２Ｄ）。对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流（１Ｃ）。将床头抬高２０°以上是发生ＩＡＨ的危险因素（２Ｃ）。神经肌肉阻滞剂可降低ＩＡＰ，但是由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用（２Ｃ）。（２）腹腔间隔室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）是指腹腔内压持续（至少测量两次，间隔·２１８·中华急诊医学杂志２０１２年８月第２１卷第８期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ２０１２，Ｖｏｌ２１，Ｎｏ８１～６ｈ）超过２０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）并伴有新发的器官衰竭。处理：尽管手术减压仍然是ＡＣＳ患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和时机仍然存在争议。对于其他治疗措施无效的ＡＣＳ患者，目前推荐手术减压是救命性的措施（１Ｄ）。对于存在ＩＡＨ／ＡＣＳ多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压（１Ｄ）。对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ＡＣＳ（１Ｃ）。４　胃肠道症状（１）呕吐是指发生任何可见的胃内容物返流，不管量的多少。处理：可以参照有关预防和和处理术后恶心／呕吐的几个指南。目前还没有研究涉及机械通气的ＩＣＵ患者呕吐的处理，所以没有明确的推荐意见。（２）胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过２００ｍｌ。处理：推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利（１Ｂ）。不推荐常规使用促胃肠动力药（１Ａ）。针炙刺激可以促进神经外科ＩＣＵ患者的胃排空（２Ｂ）。应尽可能地避免／减少使用阿片类药物和深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过５００ｍｌ，建议停止使用胃内营养，此时应该考虑空肠内营养（２Ｄ）。不主张常规使用空肠内营养（２Ｄ），因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。（３）腹泻是指每天３次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过２００～２５０ｇ／ｄ（或体积超过２５０ｍｌ／ｄ）。处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护（例如纠正低血容量以预防肾功能损害）（１Ｄ）。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药（例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素）或采取治疗（例如吸收不良、炎症性肠病）。危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过（１Ｃ）。对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑（２Ｃ）。（４）消化道出血是指任何进入消化道管腔内的出血，在呕吐液、胃液或粪便中可见血液。处理：如果发生临床明确的消化道出血，根据血流动力学状态来采取处理方法。对于血流动力学不稳定的患者，内镜是可选择的诊断工具，但是进行性或大量的出血则排除了内镜检查的可能，此时更适合采用血管造影（２Ｃ）。推荐早期（２４ｈ内）进行上消化道内镜检查（１Ａ），对于静脉曲张破裂出血的患者则应该更积极（１２ｈ内，２Ｃ）。可以采用肾上腺素注射并结合止血夹、热凝或硬化剂注射等其他方法（１Ａ）。不推荐常规进行二次内镜检查，但对再出血者应再次尝试内镜治疗（１Ａ）。如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血，应该进行结肠镜检查，如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查（２Ｃ）。如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考虑剖腹手术／术中内镜检查，或者介入治疗。（５）下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停止排便连续３ｄ或者以上，需要除外机械性梗阻。肠鸣音可能存在或消失。处理：应尽可能停用抑制胃肠运动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类）和纠正相关的因素（如高血糖、低钾血症）（１Ｃ）。由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用（１Ｄ）。由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂（２Ｂ）。促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道（胃和小肠），新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调（１Ｄ）。（６）异常的肠鸣音。肠蠕动消失是指仔细听诊时仍未闻及肠鸣音。肠蠕动增强指听诊时闻及过多的肠鸣音。处理：对于肠鸣音消失／异常没有特殊处理的建议。（７）肠扩张是指结肠直径超过６ｃｍ（盲肠超过９ｃｍ）或者小肠直径超过３ｃｍ，通过腹部平片或者ＣＴ可以诊断。处理：尽管择期剖腹手术不推荐常规使用鼻胃管（１Ａ），但此时仅次于纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压可能有益（１Ｄ）。在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于１０ｃｍ并且２４ｈ内病情没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明（２Ｂ）。对于盲肠直径大于１０ｃｍ并且经２４～４８ｈ的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠镜行非手术减压（１Ｃ）。结肠镜减压对超过８０％的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察４８～７２ｈ，除非盲肠直径大于１２ｃｍ（２Ｃ）。如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠穿孔（１Ｄ）。对于合适的患者，使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能（１Ｂ），并可预防肠扩张。５　肠内喂养方案遵循欧洲肠外肠内营养学会的指南，尽可能减少各种干预（手术、诊断或治疗性干预、拔管）导致的肠内营养中断，要每日评估肠内营养是否足够。６　ＡＧＩ患者的处理流程ＡＧＩ患者的处理流程，见图１。·３１８·中华急诊医学杂志２０１２年８月第２１卷第８期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ２０１２，Ｖｏｌ２１，Ｎｏ８图１　ＡＧＩ患者的处理流程（收稿日期：２０１２０６１５）（本文编辑：何小军）读者·作者·编者ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｄｉｃｉｎｅ（ＷＪＥＭ）征稿启事ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｄｉｃｉｎｅ（ＷＪＥＭ）是由浙江大学医学院附属第二医院主办并编辑出版的全英文国际性期刊。ＷＪＥＭ主要报道国际急诊医学领域最新的科研成果和临床诊疗经验，以急诊医学和相关学科的临床、教学和科研人员为主要读者对象。杂志设有述评、专家论坛、论著、院前急救、病例报告、标准与指南、综述、讲座等栏目。本刊奉行严格的同行审稿制度，所有稿件均执行三审制。欢迎踊跃投稿。投稿方式通过电子邮件：ｅｍ＿ｎａｎｃｙ＠ｚｊｕｅｄｕｃｎ；　网址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗｗｊｅｍｏｒｇ·４１８·中华急诊医学杂志２０１２年８月第２１卷第８期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ２０１２，Ｖｏｌ２１，Ｎｏ８