二甲培训-病案质量-李林文（PPT41页)

LOGO“二甲”培训---病历（案）质量枣庄市立医院李林文2014-5-29二甲标准---病历（案）质量4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进成效。二甲标准---病历（案）质量4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。2.相关人员知晓岗位职责。【B】符合“C”，并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【A】符合“B”，并用数据表明，病历质量改进有成效。二甲标准---病历（案）质量4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。依据二甲细则科室需做的准备科室病案质量管理小组科室病历管理及质控流程科室病历质控员职责科室病历质控记录医务部检查督导反馈记录病历（案）质量整改记录病历（案）质量评价标准****医院病历质量检查评比评价标准必须依据统一制定的标准二级综合医院评审标准实施细则（2012）2010版山东省病历书写基本规范病历（案）质量检查住院超30天/非计划再手术入出院、转科临床用血/血制品病危/病重病案首页/其他方面会诊/病例讨论围手术期有创操作量质案病检查内容抽查符合上述要求的相关病历、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。--书写基本要求2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。--入院记录3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。--首次病程记录及上级师查房记录、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。--首程及上级医师查房记录5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。--日常病程记录6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。--手术相关病程记录7、无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。--手术相关病程记录、缺手术安全核查记录。--手术相关病程记录9、缺重大手术审批单或科主任签名。--手术相关病程记录10、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。--知情同意书及病例讨论11、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。--知情同意书及病例讨论、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。--知情同意书及病例讨论13、缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。--医嘱、辅助检查报告单及病案首页14、首页主要信息未填写。--医嘱、辅助检查报告单及病案首页、无麻醉记录。（麻醉）16、缺手术清点记录。（护理）17、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）甲、乙、丙级病历判定标准标准1存在单项否决项的属乙级病历。--1处单项否决扣10分2三个单项否决以及未按时完成入院记录属丙级病历。3≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；75分为丙级病历。标准标准一、书写基本要求1、病历内容矛盾/不合逻辑。如：主诉为“左侧肢体无力3小时”，查体则为“左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级”。入院记录/首次病程记录时间与入院时间完全一致，如：2014.4.1.10:002、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。3、语句不通顺，医学术语不规范。如：肝Ca；心肺（-）；NS（-）；精神可，饮食可，肌张力可。一、书写基本要求4、标点错误，造成断句；无需标点而录入标点。如：初步诊断名称后加入“。”或“；”。5、错别字、重复字。如：“与”—“于”；“患者患者”。6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。7、日期、住院号、知情同意书有涂改。8、病历排序混乱。二、入院记录1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；出生地仅填写至“山东省”；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中带血1周。二、入院记录4、伴随症状未记录，或伴随症状与主要症状之间的相互关系描述不到位。5、需要鉴别的重要阴性症状未描述。6、患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“”）。7、与本次疾病并无关联，且无需治疗的其他疾病，仍记录在现病史中。如：胆结石患者的“头痛”病史。二、入院记录8、既往史中曾患疾病名称、手术名称未加引号（“”），如：既往有“前列腺增生症”5年，行“左膝关节置换术”3年。食物或药物过敏史未写明发生时间和程度。9、个人史、婚育史、月经史：个人史中未记录预防接种史，婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范（末次月经或闭经年龄遗漏）。10、家族史：家族中有死亡者未描述死因。二、入院记录11、体格检查：“腹平软”不规范；“右侧肢体活动正常”记录在体检中；专科查体记录不全面，或不需要专科检查的而画蛇添足进行了记录。（注：内科、儿内不需专科检查）12、辅助检查：格式不规范；或现病史及首程中均记录门诊检查结果，而入院记录辅助检查记录为“暂缺”。提醒：本院所做辅检无需注明医疗机构名称及检查编号。13、初步诊断不规范，如初步诊断仅记录腹痛待查，无具体疾病诊断名称。三、首程及上级医师查房记录单项否决项：首次上级医师查房记录超时（48小时）：绝大多数不注意“时、分”。如：2014-5-10-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2014-5-12-9:30，超时30分钟。三、首程及上级医师查房记录其他问题：1、首次病程记录：①体格检查中未记录生命体征，重要阴性体征（如心肺、腹部体征）有遗漏；②诊断依据完全拷贝病例特点；③诊断依据不规范，如：将“辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。④鉴别诊断书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。⑤诊疗计划中缺护理级别及/或饮食；辅助检查描述过于笼统，如：完善相关检查。三、首程及上级医师查房记录2、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容（病例特点及鉴别诊断与首程雷同），缺少上级医师个人分析内容。3、日常上级医师查房记录：①超时（1周）；②内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。③题头中的上级医师姓名与内容中的不一致。三、首程及上级医师查房记录提示：要求病危患者应每天一次、病重者2～3天一次、一般患者应每周1～2次；对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副高及以上职称的医师及时查房并记录，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。四、日常病程记录1、重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无体现；相关诊断依据欠缺。如：脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。2、输血病程记录不规范。要求记录输血原因、血型、成分、剂量、输血不良反应、效果评价。3、会诊病程记录：能及时完成，但内容不规范，有的未记录会诊医师姓名及职称，会诊原因及诊断未写明，处置情况记录过于简单。四、日常病程记录4、会诊记录单：个别科室会诊超时，日常会诊超过24小时；有的会诊意见过于简单。（会诊意见应包括病史、查体、诊断、诊疗意见）5、有创操作记录：问题少。6、转科记录及阶段小结：转科记录格式不规范，转入记录目前情况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记情况。四、日常病程记录7、疑难、危重病例副以上医师查房记录少。8、日常病程记录记流水账现象较多见，缺少对病情演变的分析记录。9、非手术科室医生书写手术相关病历文书。如：在内科住院病人未办理转科而到眼科做白内障手术，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。五、围手术期病程记录单项否决项：1、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录（三级及以上手术）。2、手术记录超时，未在术后24小时内完成。3、手术记录时间早于手术时间。4、术前小结错误拷贝:曾发现1份病历中记载2次不