(XXXX-7-22)DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题

DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题南昌大学第一附属医院质控科伍姗姗•DRGS的概念和用途•病历首页中常出现的问题•主要诊断的规范性•手术操作名称的规范性•疾病诊断相关分类法（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）•它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系DRGs的概念DRGs起源•DRGs起源于美国•1976年由耶鲁大学卫生保健中心研究完成•美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组——预付款制度付费方式DRGs理论在我国的研究进展•20世纪80年代末,国内学者已经开始从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用•1989～1993年,黄慧英引入美国当时DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRGs分组研究,结果说明对出院病例进行DRGs分组是可行的，同时马骏的研究显示可以通过DRGs对病种费用的控制实现医疗质量的提高•2000年,张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式,旨在建立病例质量管理指标体系•2003年,蔡乐应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRGs分组研究,最后得出592个病例组合DRGs的用途1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分类预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制“一定要引入先进的支付制度，包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等，并且要让这些先进的付费方式实现全覆盖，不留空当。在积累了两三年的基础数据以后，还可以设计更合理的总额预付制，比如年初先付给医院70%，随后分期支付，年终结算时如果医院有结余就奖励；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要减少预付额度。”——摘自2012年3月14日《健康报》原卫生部部长陈竺：推进医改绝不是孤军深入不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费2.也可用于综合医院技术能力全面性测评DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业综合医院的基本职能涵盖20个MDC如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面反映基本职能的20类疾病11DRG分类流程规范住院病案首页填报工作病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息2.医疗信息：主要为诊断及手术操作3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作填报病案首页涉及的部门人员1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等3.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版4.计算机程序：开发商、信息中心主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求：对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定•对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解•丰富的编码知识、经验•了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）病案首页主要诊疗项目•诊断：1、主要诊断2、其它诊断3、医院感染4、病理诊断•手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断•填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）主要诊断选择原则1、主要诊断的概念•主要诊断概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）患者一次住院只能有一个主要诊断2、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素举例：发热、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断（参照2）举例：先天性二尖瓣脱垂、先天性主动脉瓣狭窄同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断（参照2）举例：诊断：操作：充血性心脏病溃疡清疮术慢性足部溃疡溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原则12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其它诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症举例：手术后伤口脂肪液化（T81.812）特指手术后状态（Z98.800）胃肠道术后并发症（Y83.900）（外部原因）主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）举例：急性胆囊炎？（K81.000）按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断选择原则16、从留观室入院：⑴留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题举例：患者因上消化道出血（食管静脉曲张伴出血I85.000）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张伴出血主要诊断选择原则16、从留观室入院：⑵从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断举例：颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况(手术后伤口出血T81.002)主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断举例：锁骨上淋巴结活组织检查-手术后气胸(J95.804)主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎……主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断举例：头和颈三度烧伤躯干二度烧伤肩和上肢一度烧伤主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断举例：主要诊断：创伤性脾破裂其它诊断：创伤性小肠破裂骨盆骨折主要诊断选择原则20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（T40.500）其它诊断：昏迷（R40.200）可卡因依赖综合征（F14.200)主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病举例1：临床诊断：急症剖宫分娩前置胎盘失血性休克播散性血管内凝血主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：急症剖宫分娩失血性休克播散性血管内凝血主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病举例2：临床诊断：试产失败后剖宫产臀位主要诊断：臀位其它诊断：试产失败后剖宫产主要诊断选择原则22、恶性肿瘤的主要诊断选写有12种情况，①恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在其他诊断②恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断选写原发恶性肿瘤③转移性恶性肿瘤（癌）入院后未确定/未找到的是原发恶性肿瘤，出院主要选写继发恶性肿瘤（转移瘤）④继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院选写原发恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则22、肿瘤：⑤非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院选写继发恶性肿瘤⑥恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写XXX恶性肿瘤为主要诊断⑦恶性肿瘤手术后/其他方法治疗后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写良性疾病为主要诊断。⑧恶性肿瘤病人在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期无其他病因而死亡的，选写原恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则22、肿瘤：⑨恶性肿瘤原发灶手术已切除，再次住院行手术后为化疗、放疗等治疗。出院主要诊断选写手术后恶性肿瘤化学治疗。例：手术后恶性肿瘤化学治疗乳腺恶性肿瘤⑩恶性肿瘤已无法手术切除，再次住院为化疗或放疗，出院主要诊断选写原发恶性肿瘤化疗或放疗。例：手术前恶性肿瘤化学治疗肺恶性肿瘤主要诊断选择原则22、肿瘤：（11）即使患者做了放疗或化疗，但是住