胃癌治疗指南修订第3版(中文稿)

胃癌治疗指南修订第3版第82届日本胃癌学会总务委员会2010年3月3日-1-胃癌治疗指南修订本次修订中，结合胃癌处理规约的修订，为明确各自的作用进行了较大的调整。最大的变化是处理规约中治疗相关的记录方法和形式全面向指南靠拢。到第13版的处理规约为止，一直根据原发病灶的部位对淋巴结进行分站，并根据这种解剖学分站判定转移程度（N1-N3、M1）和分期，并规定相应的清扫范围（D1-D3）。尽管这种分站方法是根据多年大量数据的积累和详细分析所得到的合理方法，但是由于其复杂性使得非肿瘤专科的外科医生以及国外的专科医生难以充分掌握，同时对于原发部位及转移淋巴结部位也缺乏客观的判定方法。这次修订，废止了处理规约中的这种解剖学N分期方法，改而采用类似TNM分期的根据转移淋巴结数目确定N分期的方法。目前，越来越多的国内外研究表明转移个数的分类方法比解剖学分类方法可以更好地反映预后，该修订也为了体现对于分期方法的国际普适性及客观性的重视。为此，取消了过去的第1站淋巴结及第2站淋巴结等概念。相应的，在新版本的指南中，对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1\D2清扫术。对于这个大的修订方针，规约\指南委员会进行了讨论，为将我国胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，提高胃癌治疗的整体效果，做出了这次修订。当然新的分期方法还存在种种缺陷，可以预计使用初期会出现一定混乱，希望能够立足于长远给予理解。到目前为止，已分别公布了不同分期的治疗指南（表1）以及临床研究性治疗方法（表2），但是仍有混淆其区别的情况发生。本版将仅列出不同分期的标准治疗流程，临床研究相关的治疗方法将在另外章节中进行说明。-2-1治疗方法1.1治疗方法的种类及适应症1.1.1推荐治疗方法选择流程图【治疗前】【手术后】T/N/M及分期的定义请参照《胃癌处理规约》第14版D1+（D1plus）淋巴结清扫的定义请参照1.2.3.2.4p-StageIp-StageII,III(pT1及T3(SS)/N0除外)p-StageIV随访观察辅助化疗化疗；支持治疗cT1cT2-T4cN0cN+cN0/+,M0M1cT1a(M)cT1b(SM)分化型2cm以下UI(-)分化型1.5cm以下胃切除术D1淋巴结清扫术胃切除术D1＋No.8a，9组淋巴结清扫标准手术D2淋巴结清扫术EMR化疗放疗姑息手术支持治疗YesYesNoNo胃切除术联合脏器切除术D2淋巴结清扫术cT4NoYes-3-【胃癌处理规约第14版中关于T、N、M、分期的内容摘录】T1a：M；T1b：SM；T2：MP；T3：SS；T4a：SE；T4b：SIN1：区域淋巴结转移数目为1~2个；N2：3~6个；N3a：7~15个；N3b：16个以上M：区域淋巴结以外的其他转移（包括CY1）分期：N0N1N2N3M1T1a，T1bIAIBIIAIIBIVT2IBIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIIC1.1.2不同肿瘤分期相应的治疗方法推荐N0N1（1-2个）N2（3-6个）N3（7个以上）任何N，M1T1a(M)IAEMR（全部切除）（分化型、2cm以下、Ul（-））胃切除术D1（其他）IB胃切除术D1＋淋巴结清扫（2.0cm以下）标准手术（2.1cm以上）IIA标准手术IIB标准手术IVT1b(SM)IA胃切除术D1（分化型、1.5cm以下）胃切除术D1+No.8a，9组淋巴结清扫（其他）T2(MP)IB标准手术IIA标准手术辅助化疗（pStageIIA）IIB标准手术辅助化疗（pStageIIB）IIIA标准手术辅助化疗（pStageIIIA）T3-(SS)IIAIIBIIIAIIIB-4-标准手术标准手术辅助化疗（pStageIIB）标准手术辅助化疗（pStageIIIA）标准手术辅助化疗（pStageIIIB）T4a(SE)IIB标准手术辅助化疗（pStageIIB）IIIA标准手术辅助化疗（pStageIIIA）IIIB标准手术辅助化疗（pStageIIIB）IIIC标准手术辅助化疗（pStageIIIC）T4b(SI)IIIB标准手术、联合切除辅助化疗（pStageIIIB）IIIB标准手术、联合切除辅助化疗（pStageIIIB）IIIC标准手术、联合切除辅助化疗（pStageIIIC）IIIC标准手术、联合切除辅助化疗（pStageIIIC）任何T，M1IV化疗、姑息性手术、放疗、支持治疗N：计算转移个数的区域淋巴结包括第1-12组、第14v组淋巴结，其他淋巴结转移为M1。该表中所示适应症均基于病变的病理诊断所制定，而非治疗前或术中所见。临床诊断所对应治疗方法适应症请参照1.1.1流程图。本版指南中取消了旧版中的“临床研究相关的不同分期治疗方法的适应症”一表。与临床研究有关的各种治疗方法将在另外章节中进行说明。（参照2.3）1.1.3临床研究性治疗方法（解说*页、2.3.1）以下治疗方法并非目前常规治疗中的推荐疗法，而仅仅是尚在研究中的新疗法，需收集大量临床研究的数据以判定其可行性。必须在治疗前向患者充分说明理由，并征求其知情同意的情况下方可选择以下治疗手段。1)针对早期胃癌的ESD（扩大适应症）2)腹腔镜辅助胃癌根治术3)局部·分段切除4)术前辅助化疗5)未包括S-1的术后辅助化疗6)术前放化疗7)术后放化疗8)非治愈性手术（减瘤术、姑息手术）-5-9)温热化疗1.2手术1.2.1手术的种类和定义1.2.1.1根治性切除的标准手术与非标准手术1.2.1.1.1标准手术主要以根治性切除为目的及标准所进行的手术称为标准手术。其要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫术（淋巴结清扫的定义请参照1.2.3）。1.2.1.1.2非标准手术根据不同病变程度改变相应切除范围以及淋巴结清扫范围的非标准手术，包括下述缩小手术及扩大手术。1.2.1.1.2.1缩小手术：切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式，如D1、D1+等。1.2.1.1.2.2扩大手术：①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；②D2以上扩大的淋巴结清扫术。1.2.1.2非根治性手术对无法根治的病患进行的手术，依据目的不同可分为减瘤手术和姑息手术。1.2.1.2.1减瘤手术（ReductionSurgery）指对存在非治愈因素（如已有不能切除的肝转移或腹膜转移等），并且无出血、狭窄、疼痛等肿瘤相关症状的病患所进行的胃切除术。其治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现或死亡，但尚无明确临床证据。目前，日韩正联合实施一项临床研究（JCOG0705）对化疗与减瘤术进行比较。1.2.1.2.2姑息手术（PalliativeSurgery）-6-指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术。对于因肿瘤而导致的狭窄或持续性出血，可安全性胃切除的病例可行姑息性胃切除术，而对于切除困难等较危险的情况则应行胃空肠吻合等短路手术。短路手术中，有研究报告，与简单的胃空肠吻合术相比，将胃体部分或完全离断从而将病灶空臵的的胃空肠吻合术疗效更好*。1.2.2胃的切除范围针对胃癌进行的手术的切除范围主要包括：1)全胃切除术2)远端胃切除术通常切除胃的2/3以上3)保留幽门胃切除术保留胃的上1/3和幽门前庭3、4cm范围内的胃4)近端胃切除术5)胃分段切除术6)胃局部切除术7)非切除手术（吻合术、胃造瘘术、肠造瘘术）1.2.2.1胃切除范围的决定原则以根治为目的的手术中，决定的切除范围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离。术中务必保证以下切缘距离（食道浸润癌不遵循此限制）：T2以上局限性的肿瘤需3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以明确。标准手术通常选择全胃切除术或远端胃切除术。对于贲门到肿瘤上缘距离不足-7-5cm的T2以上的肿瘤及不足3cm的T1期肿瘤，应选择全胃切除术。另外对于因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤必须行全胃切除术。远端胃切除术适用于除此以外的其他T2以上胃癌。对于T1期肿瘤，在内镜活检明确肿瘤边缘后，可考虑下述缩小范围的手术（为保证足够的切缘应在内镜下进行标记）。而诊断cN+的情况则应行标准手术。保留幽门胃切除术：下缘距幽门环4cm以上的胃中部的T1肿瘤。近端胃切除术：胃上部的T1肿瘤，保存1/2以上的胃。胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术。1.2.3淋巴结清扫从本版开始，采用D1/D2定义淋巴结清扫范围，并参照1.2.3.2所述规定其适应症。基于已有的淋巴结转移率及清扫效果的相关数据，决定将胃癌处理规约第13版的内容进行大幅简化。1.2.3.1淋巴结清扫范围的定义根据不同胃切除术式规定系统淋巴结清扫的范围。而对于部分超范围的清扫及清扫范围不足的情况采用如下记录方法，如D1+No.8a、D2-No.10等。1.2.3.1.1全胃切除术D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1~7D2：D1+No.8a,9,10,11,12a另外对于食道浸润癌，D1需追加清扫No.110组淋巴结，D2需追加清扫No.19,20,No.110,111组淋巴结。1.2.3.1.2远端胃切除术-8-D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2：D1+No.8a,9,11p,12a1.2.3.1.3保留幽门胃切除术D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1,3,4sb,4d,6,7D2：D1+No.8a,9,11p1.2.3.1.4近端胃切除术D0：不满足D1要求的清扫D1：No.1,2,3,4sa,4sb,7D2：D1+No.8a,9,10,11另外对于食道浸润癌，D1需追加No.20组淋巴结，D2需追加No.19,20,No.110,111组淋巴结。1.2.3.2淋巴结清扫的适应症cT1期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故而其清扫范围原则上为D1清扫术，T2以上肿瘤则原则上应行D2清扫术。尽管肿瘤浸润深度是决定术式的基本因素，但是术前·术中确诊率有限，另外通过肉眼判断淋巴结有无转移也几乎不可能。因此，应当在熟知以上情况后决定切除·清扫范围。可疑的情况均应行D2淋巴结清扫。1.2.3.2.1D1淋巴结清扫无法进行EMR、ESD的T1a肿瘤及大小1.5cm以下的分化型T1b、cN0的肿瘤。-9-1.2.3.2.2D1+（D1plus）淋巴结清扫除上述情况以外的其它T1肿瘤。而可疑淋巴结转移阳性的病例则应行D2淋巴结清扫。远端胃癌根治术及保留幽门胃切除术：D1+No.8a,9全胃切除术及近端胃切除术：D1+No.8a,9,11p1.2.3.2.3D2淋巴结清扫可能根治性切除的T2以上肿瘤，及可疑淋巴结转移的T1肿瘤。但是，对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论。目前JCOG0110试验正在对其进行探索（病例入组结束，随访观察中）。至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术。1.2.3.2.4D2+（D2plus）淋巴结清扫D2以上范围清扫：扩大清扫的意义尚不明确。预防性No.16组淋巴结清扫的意义已由我国（日本）的RCT（JCOG9501）结果予以否认。对于无其它非根治性因素存在的No.16组转移患者，D2+No.16组清扫术尽管可能达成R0切除，但预后不良。对于胃下部癌，尽管到第13版规约，No.14v组淋巴结仍属于第2站淋巴结，但是其转移率及阳性病例生存率均较低，本版开始，D2淋巴结清扫范围中不再包括No.14v组淋巴结。但是对于No.6组淋巴结可疑转移的远端胃癌患者尚不能否认本组淋巴结的清扫效果，因此清扫了No.14v的情况可记录为D2+No.14v以备将来分析。另外，从第14版胃癌处理规约开始，No.13组转移被定义为M1，但在-10-发生十二指肠浸润的胃癌患者中No.13组转移但仍长期生存的患者并不鲜见，因此D2+No.13也是可供选择的方案。1.2.4其它1.2.4.1迷走神经保留手术有报道称保留迷走神经