胎膜早破

胎膜早破定义高危因素诊断影响分类处理预防胎膜胎膜定义、病因胎膜早破：胎膜在临产前发生自发性破裂。足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。胎膜或绒毛膜-羊膜是十分特殊且复杂的组织，羊膜源自于胚胎的外胚层，早孕期间羊膜逐渐向绒毛膜贴近，在18-20周时两层粘合在一起形成胎膜。绒毛膜富含细胞，它的厚度占胎膜的80%左右。羊膜较薄，仅占20%左右，不含血管和神经，但比较坚韧，对保持胎膜的完整有一定的机械作用。近代研究认为，胎膜破裂不仅由于宫缩造成的伸展和撕裂，更可能由于生化改变使胎膜脆弱而破裂，足月时覆盖在宫颈及其周边区域的胎膜存在形态学改变，生化及组织学变化而发生弱化，因此把该区域称为“弱带”，其韧度及可移动度明显降低。高危因素母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质因素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加(剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。诊断临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水子子宫颈口流出，即可做出诊断。辅助检查：阴道酸碱度测定阴道液涂片生化指标：临床应用最多的是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1），胎盘α微球蛋白1（PAMG-1）。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%-30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇。超声检查：如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。阴道酸碱度：宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成PH试纸测定的假阳性，敏感度90%，假阳性率为17%。羊水PH值7.0-7.5胎膜破裂后，阴道液PH值升高（PH≥6.5），试纸变蓝正常阴道液PH值4.5-6.0阴道液涂片取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈粘液可造成假阳性。其诊断PROM的敏感度为51%-98%，假阳性率为6%，通常在上述检查不能确定时使用。用0.5%硫酸尼罗蓝染色，显微镜下见橘黄色胎儿上皮细胞，用苏丹Ⅲ染色见黄色脂肪小粒，均可确定为羊水，准确率为95%。羊齿状影响对母体的影响胎婴儿的近远期影响PPROM至少30%-50%的羊水标本内显示微生物的存在，常见为GBS、衣原体、淋病奈瑟菌和解脲支原体等。B族溶血性链球菌（GBS）上行性感染：PROM是GBS上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌。母体的影响炎症：胎膜破裂发生在任何孕周均应警惕炎症的发生，炎症可致胎膜脆弱而发生破裂，反之破膜时间越长，上行性感染概率越高，绒毛膜羊膜炎发生率高。胎盘早剥：发生率4%-7%，注意腹部张力、阴道出血、B超和胎儿宫内状况的评估。剖宫产率高：引产概率高，由于宫颈成熟度差，羊水少所致不协调宫缩及脐带受压胎心监护图形的异常率高均有可能导致高剖宫产率，由此导致出血、感染甚至远期的子宫内膜炎等。孕产妇可能因PROM住院时间长，胎儿的风险大及产后哺乳问题和新生儿的不确定预后可能带来的社会心理后遗症。绒毛膜羊膜炎急性表现：（一痛一臭四升高）孕妇体温升高（≥37.8℃）脉搏增快（≥100次/分）胎心率增快（≥160次/分）宫底有压痛阴道分泌物异味外周血白细胞计数升高（≥15*10^9/L或核左移）孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状和体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎临床诊断或可疑时，应及时应用抗生素。若诊断，应尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染症状如果无病理支持，并不能否认宫内感染的诊断，新生儿按高危儿处理。核左移正常时外周血中中性粒细胞的分叶以3叶居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为1：13，如杆状核粒细胞增多，或出现杆状以前幼稚阶段的粒细胞，称为核左移。核左移伴有白细胞总数增高者称再生性左移，表示机体的反应性强,骨髓造血功能旺盛，能释放大量的粒细胞至外周血中。常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等。杆状核粒细胞6%，称轻度左移。杆状核粒细胞10%并伴有少数晚幼粒细胞者为中度核左移。杆状核粒细胞25%并出现更幼稚的粒细胞时，为重度核左移，常见于粒细胞性白血病或中性粒细胞型白血病样反应。胎婴儿的近远期影响PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、败血症等。孕周越小，预后越差。胎儿炎性反应综合征（FIRS）：感染或非感染因素侵害，使胎儿的先天免疫系统过度激活，导致炎症介质、细胞因子的失控性释放。分类胎膜早破足月PROM未足月PPROM无生机的PPROM（24周）远离足月PROM（24-31+6周）24-27+6周28-31+6周近足月的PPROM（32-36+6周）32-33+6周34-36+6周足月PROM宜适时引产评估母儿状况，排除胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。无剖宫产指征者破膜后2-12小时内积极引产，可显著缩短破膜至分娩的时间，显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率。良好的规律宫缩引产至少12-18小时如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。PPROM处理原则对孕妇和胎儿状况进行全面评估准确核对孕周感染？胎儿状况：大小、胎方位、羊水指数、胎窘？胎儿畸形？评估母体有无合并症或并发症，如胎盘早剥等。确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平、孕妇和家属意愿4个方面进行决策。PPROM处理孕周24周：无生机儿阶段，不主张继续妊娠，引产为宜。24-27+6周：尚未进入围产期者，依据孕妇及家属意愿终止妊娠或保胎，但要充分告知风险，如果羊水过少，羊水最大深度2cm宜终止妊娠。28-33+6周：无继续妊娠禁忌，宜保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。34-36+6周：不宜保胎，34-34+6周建议依据孕妇本人状况和医院及当地医疗水平决定是否期待保胎。期待过程中的监测保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症：如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。能否在家期待保胎？明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎。如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。糖皮质激素治疗应用指征：26-34周无期待保胎治疗禁忌症者，34-34+6周，依据个体情况和当地的医疗水平决定是否使用，如有GDM，建议使用。用法：地塞米松5mg或6mg肌内注射，Q12H，共4次。倍他米松12mg肌内注射，QD，共2次。给予首剂后，24-48H内起效并能持续发挥作用至少7天，即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32周使用单疗程，尚未分娩，在使用2周后，孕周仍不足32+6周，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。抗生素的应用导致PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，30-50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染，预防性应用抗生素的价值是肯定的。可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h内和7d的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A级）。抗生素的应用ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素：氨苄青霉素2g+红霉素250mgQ6Hivgtt，48H阿莫西林250mg+肠溶红霉素333mgQ8HPO，5d青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。GBS的抗生素应用若之前有过筛查且GBS阳性，则发生PROM后立即使用抗生素治疗。若未行GBS培养，足月PROM≥18h或孕妇体温≥38.0℃，也应考虑启动抗生素治疗对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。预防GBS的抗生素用法青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注，然后240万单位，Q4h直至分娩。或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后1g，Q4h静滴至分娩。青霉素过敏者则选用头孢唑林，起始剂量2g静脉滴注，然后1g，Q8h直至分娩。头孢菌素类过敏者则用红霉素，500mg，Q6h静滴；或克林霉素0.9g，Q8H。宫缩抑制剂PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关。如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院。完成上述处理后，如果仍有规律宫缩，应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局。宫缩抑制剂给药疗程：持续应用48h，因超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应。联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。宫缩抑制剂硫酸镁：32周前早产者应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗，不但能降低早产儿的脑瘫风险，还能减轻脑瘫严重程度。使用时机和剂量无一致意见，加拿大妇产科协会指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药。用法：负荷剂量4.0givgtt，30min滴完，然后1g/h维持至分娩。禁忌症：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量，24h总量不超过30g。建议应用硫酸镁时间不超过48h，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨骼脱钙。宫缩抑制剂钙通道阻滞剂：抑制Ca+通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯地平在延长孕周至37周后分娩的作用，可能优于其他宫缩抑制剂，能降低7d内发生早产的24%、孕34周前发生早产的17%；减少呼吸窘迫综合征37%、坏死性小肠炎79%、脑室周围出血41%。用法：口服，但剂量无统一，ROCG推荐起始剂量20mgPO，然后每次10-20mg，每天3-4次，根据宫缩情况调整，可持续48h。服药中观察血压，防止血压过低。宫缩抑制剂前列腺素抑制剂：吲哚美辛，是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩