艾滋病或梅毒治疗和管理

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目在临床中的应用杭州市妇幼保健院郭利芳主要内容一、概述二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理三、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理一、概述实施的依据《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》（2011，中华人民共和国卫生部）《浙江省卫生厅浙江省财政厅关于印发浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案的通知》（浙卫发【2013】232号）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程孕产妇结合孕产期保健，提供艾滋病、梅毒、乙肝检测及咨询服务定期检测应用抗病毒药物预防机会性感染定期随访规范治疗定期随访疾病治疗监测肝功能定期随访艾滋病感染孕产妇梅毒感染孕产妇乙肝病毒感染孕产妇未感染孕产妇常规产后保健及儿童保健服务、关怀支持服务孕期产时产后产妇应用抗病毒药物常规孕产期保健服务住院分娩、安全助产服务产妇应用抗病毒药物儿童应用抗病毒药物喂养指导与支持定期随访与检测预防机会性感染提供转介服务儿童预防性治疗定期随访检测先天梅毒治疗儿童注射乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白预防艾滋病母婴传播服务流程预防艾滋病母婴传播服务流程抗体检测检测时间记录在保健手册（+）终止妊娠转介到疾病预防控制中心继续妊娠（妇幼保健机构管理）（一）孕期保健服务（二）CD4检测指导选择抗病毒药物方案（三）孕产妇HIV感染状况及免疫状况监测（四）安全助产①规范性服用抗病毒药物1月以上或病载＜1000拷贝/ml阴道分娩（无产科禁忌症）（五）所生婴儿保健与指导（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测（七）预防性应用复方新诺明（八）转介②择期剖宫产：孕38周预防性用药方案治疗性用药方案预防梅毒母婴传播服务流程预防梅毒母婴传播服务流程随访和先天梅毒的诊断治血清学检测双(+)（首次产检）（一）治疗（二）安全助产（三）所生儿童预防性治疗（四）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供孕早期发现(孕13周前)孕中期、晚期发现：临产时发现：立即给予治疗孕早期（13周前）孕晚期（28周后）立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗①各提供1个疗程的治疗②性伴同时治疗2个治疗疗程间隔4周（最少间隔2周）第二个疗程在孕晚期进行①孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月才进行抗梅毒治疗②出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现。预防乙肝母婴传播服务流程预防乙肝母婴传播服务流程（首次产检）乙肝表面抗原或乙肝两对半化验（+）孕妇：①监测肝脏功能②治疗、营养支持、指导婴儿：①出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位，越早效果越好。②按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理（一）HIV感染孕妇1、选择终止妊娠已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务。引产术或人流术一般在正规的医疗保健机构施行。任何医疗单位或个人不得拒绝或推诿HIV感染孕妇就诊。计划生育门诊发现的HIV感染孕妇，首诊医务人员应负责对其妊娠终止状况进行追踪随访和确认，同时提供必要的医学咨询和健康服务。2、选择继续妊娠已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按《浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》进行干预；未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇，在临产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。（二）艾滋病感染孕产妇及所生儿童干预要点1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点（1）孕期孕早期—及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局—为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务—为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物—孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案（预防性或治疗性），尽早服药—预防孕妇发生机会性感染,对CD4350/mm3的孕妇服用复方新诺明孕中期—加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重营养监测与指导—进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒载量等—为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期、分娩及产后的抗病毒药物—根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药—注意预防机会性感染，对CD4350/mm3的孕妇继续或开始服用复方新诺明孕晚期—继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、病毒载量等，预防孕期合并症、并发症—指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂养咨询（提倡人工喂养），喂养方式选择和准备（2）分娩期适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范服药者，尽量阴道分娩，避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作，避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产，HIV-VL1000拷贝/mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术（3）产褥期—指导产妇服药，按照母亲服药情况儿童尽早服药，安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物，建议正确和坚持使用安全套，既预防HIV感染，又可避孕—给予新生儿特殊护理，出生后及时清洗—选择适宜喂养方式，提倡人工喂养，并给予指导—做好儿童保健、追踪、早期诊断—注意乳房的护理，预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿等2、艾滋病感染孕产妇所生儿童干预要点—儿童特殊护理和保健—提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养—预防性使用抗艾滋病病毒药物，预防机会性感染—有条件的进行儿童早期诊断检测—产后12、18个月病毒抗体检测—确诊儿童感染者转介至儿童治疗1.出生后1个月提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养使用抗艾滋病病毒药物，注意用药监测及预防体格检查，特别注意与艾滋病感染有关的症状和体征。2.生后2-3个月出生后6周、3月采血进行早期诊断检测人工喂养指导体格检查及生长发育监测，注意观察艾滋病感染相关的症状和体征。3.生后4个月早期诊断检测结果阴性者，按预防接种程序补种尚未接种的疫苗；阳性者，转介到相关治疗机构，继续提供儿童保健服务和随访。4.生后6-8个月喂养指导，体格检查及生长发育监测。注意观察艾滋病感染相关的症状和体征。5.生后9-12个月12个月作抗体检测，两种试剂均阴性，排除感染。任一试剂阳性，18个月再次检测。6.生后18个月12个月抗体检测阳性者，或12个月未检测者，18个月作抗体检测。（三）应用抗艾滋病病毒药物1、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案（1）预防性应用抗病毒药物处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3的艾滋病感染孕产妇（2）治疗性应用抗病毒药物CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3，或处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期的艾滋病感染孕产妇（1）预防性应用抗病毒药物孕14周~临产及分娩产后孕产妇AZT+3TC+LPV/r或EFVAZT+3TC+LPV/r或EFV人工喂养：停止用药母乳喂养：用药持续至停止母乳喂养后1周所生儿童无论采取何种喂养方式出生后尽早（6~12小时内）开始用药AZT或NVP，4~6周孕期没有接受HIV检测，临产时才发现感染的孕产妇孕14周~临产及分娩产后人工喂养产妇：AZT+3TC+单剂量NVP产妇：AZT+3TC，7天儿童：出生后尽早（6~12小时内）单剂量NVP+4~6周AZT，或NVP，每天1次，4~6周母乳喂养方案一产妇：AZT+3TC+LPV/r或EFV产妇：持续用药至停止母乳喂养后1周儿童：出生后尽早（6~12小时内）NVP，每天1次，6周方案二产妇：AZT+3TC+单剂量NVP产妇：AZT+3TC，7天儿童：出生后尽早（6~12小时内）NVP，每天1次，持续至停止母乳喂养后1周（2）治疗性应用抗病毒药物CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3，或处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期的艾滋病感染孕产妇孕期尽早临产及分娩产后孕产妇AZT+3TC+NVP或EFVAZT+3TC+NVP或EFV持续、终生服药AZT+3TC+NVP或EFV所生儿童无论采取何种喂养方式出生后尽早（6~12小时内）开始用药AZT或NVP，4~6周备注：孕产妇抗病毒药物剂量和用法：–AZT（齐多夫定）：300mg/次，每日2次–3TC（拉米夫定）：150mg/次，每日2次–LPV/r（克力芝）：400/100mg/次，每日2次–EFV（依非韦伦）：600mg/次，每日1次–NVP（奈韦拉平）：治疗，200mg/次，每日2次仅产时，单剂量应用婴儿抗病毒药物剂量和用法：–NVP（奈韦拉平）出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日1次出生体重≥2000~2500g，10mg(=1.0ml)/次，每日1次出生体重2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日1次–AZT（齐多夫定）出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日2次出生体重≥2000~2500g，10mg(=1.0ml)/次，每日2次出生体重2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日2次–出生后尽早（6‐12小时内）开始服用，持续4~6周2、注意事项（1）提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性；定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切关注可能出现的药物副作用；孕期每三个月和产后4-6周各进行一次CD4+T淋巴细胞计数检测；孕晚期进行一次病毒载量检测，观察并评估孕产妇的病情，并提供必要的处理和转介服务。（2）尽早发现感染孕产妇，感染的孕妇的抗病毒治疗应使用包含AZT（齐多夫定）的三联方案，如果计划使用AZT，需监测血色素；若用药期间，若孕产妇Hb70g/l时，改用不含AZT的用药方案，选用TDF或d4T，待情况好转后，可尽快换成AZT。（3）如果在孕期终止用药，传播给婴儿的几率会增加且容易造成耐药病毒株的产生。如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍。（4）新生儿出生后6小时内尽早给予首次服药，超过12小时后用药效果会减弱。教会母亲如何给新生儿服药并告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程；在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应。（5）服药后常见的副反应如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊恶心、腹泻、头痛、发热常发生在用药初期，一般可在用药2～3周后消失。其他的副反应：巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。婴儿服用抗病毒药物后的主要副作用：AZT：厌食、贫血、恶心、呕吐、腹痛腹泻食欲减少、乏力、便秘、高肝脏毒性。NVP：皮疹、发热、乏力、嗜睡、高肝脏毒性。（四）预防性应用复方新诺明研究数据显示：艾滋病感染孕产妇的CD4细胞计数小于200个细胞/mm3时，复方新诺明可明显降低绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、新生儿死亡的发生。1、艾滋病感染孕产妇复方新诺明的使用（1）用药指征（WHO推荐）：艾滋病感染孕产妇的CD4细胞计数≤350个细胞/mm3剂量和方法HIV感染孕产妇预防机会性感染推荐使用复方新诺明，用药剂量和方法与一般成人/青少年相同复方新诺明片剂（SMZ400mg+TMP80mg）,口服，每日1次，每次2片复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物复方新诺明可能导致叶酸流失，因此营养不良的孕妇应慎用（2）停药指征抗病毒治疗后CD4细胞计数上升到350个细胞/mm3，并维持该水平约3-6个月。妇女分娩后应继续服用复方新诺明，如果采取母乳喂养，可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸。2、艾滋病感染母亲所生儿童复方新诺明的使用（